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第二章 患者安全（30分）;2.1 确立查对制度，识别患者身份。（11分）;2.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 ◇ 查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。 ◇ 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。-3;具体项目包括： 1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施 2、对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等 3、病历信息准确;3、有相关规章制度和程序，规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。如有开具医嘱相关制度与规范，医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 4、各科室对本科执行查对制度有监管和记录。 5、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及改进措施。 6、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。;2.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 ◇ 查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。 ◇ 无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。-3;具体项目包括： 1、有转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施； 2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定； 3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程；;4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名 5、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接 6、有规章制度和程序，规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 “患者转接时的身份识别与交接登记制度”;7、各科室对本科制度的执行力有监管和记录； 8、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及改进措施；;2.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份标识。 ◇ 抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。 ◇ 未使用“腕带”，每人扣1分。-1;具体项目包括： 1、对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定； 2、至少在重症医学病房（ICU、CCU等）、新生儿科室、手术室、急诊抢救室和留观患者以及意识不清、语言交流障碍的患者，使用“腕带”识别患者身份； 3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及改进措施；;4、正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。;2.2 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）;2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 ◇ 查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。 ◇ 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。-3;具体项目包括： 1、有手术患者术前准备、手术安全核查、风险评估制度与工作流程等相关管理制度，统一执行程序 2、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后，方可下达手术医嘱 3、实施“三步安全核查”，并正确记录;（1）第一步:麻醉实施前，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容；;（2）第二步:手术开始前，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告； （3）第三步:患者离开手术室前，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容；;4、手术院感风险评估表应在手术结束后填写 5、手术安全核查项目填写完整，不得空项 6、各科室对本科制度的执行力有监管和记录 7、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及改进措施;2.2.2 建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部