20140613153333护理文书11-25PPT.ppt

吴国梅 ; 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护 理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与 否的重要依据。与医生的病程记录不同的是: 护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的 法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证 责任。 《医疗事故处理条例》明确了护理记 录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。;学习参考标准;学习参考标准;护理记录的功能在扩展;;护理文书的规范性书写; 1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误， 尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格 逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。;;;;;;;; 眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“12-31”或 “2010-1-7”。 ; 40℃横线以上填写内容（用24小时制红笔填写 ）。 相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、转入、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、拒测、外出、死亡，除手术、外出、拒测不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分。竖破折号占两小格。转入时间由转入科室填写。 ;;;第二部分 体温单书写格式及内容要求;第二部分 体温单书写格式及内容要求;第二部分 体温单书写格式及内容要求;脉搏短绌病人应有标记;第二部分 体温单书写格式及内容要求;;;;; 手术当日用红笔在体温单相应栏内纵向填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写数据14天。 如在14天内做第二次手术则用分子式表示，第一次手术日期做分母，第二次手术日期做分子。第三次依次类推。;;第三部分 医嘱单书写格式及内容要求;第三部分 医嘱单书写格式及内容要求;第三部分 医嘱单书写格式及内容要求;第三部分 医嘱单书写格式及内容要求;第四部分 护理记录单书写格式及内容要求;一、护理记录;一、护理记录;一、护理记录--护理记录要求;一、护理记录--护理记录要求;一、护理记录--护理记录要求;一、护理记录--护理记录要求;一、护理记录--护理记录要求;一、护理记录---护理记录要求;一、护理记录---护理记录要求;;一、手术护理及物品清点记录单 ;一、手术护理记录;一、手术护理记录;一、手术护理记录;护理记录单;注：;涪陵郭昌毕骨伤科医院输血记录单;涪陵郭昌毕骨伤科医院健康教育评价表;入院评估单;体温单、电子护理记录单