2015年医疗质量缺陷反馈PPT.ppt

4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 【Ｃ】1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 首页常见错误 1、基本信息： 出生地：未按省、市、县（县级市或区）填写 出生地、现住址、户口地址三者完全一致（复制粘贴所致） 联系人与患者同一电话号码 身份证号与出生日期不一致 邮政编码填写缺陷：全部填写525000 2、医疗信息： 入院病情选择错误 第一诊断选择错误 0类切口愈合级别无需填写 手术栏填写错误（不是按时间顺序填写，应按手术级别填写，最高填第一栏） 3、其它 质控日期错误（患者未出院已质控） 漏签名 医疗付费方式错误 2015年医疗质量缺陷反馈 质控科 2016年1月22日 目录 1、病历缺陷与不合格病历分析 2、住院超30天管理存在的缺陷分析 3、疑难病历讨论执行情况分析 4、病案首页检查情况 5、科室医疗质量与安全管理存在问题 6、绩效考核 通过运行病历检查发现的主要缺陷 2015年1-12全院运行病历质控前10项缺陷统计 项目名称 缺陷统计 PC 意义 控制措施 日常病程记录_病情稳定患者无每72小时内病程记录 16482 29.67% 记录时限性 按未完成周次处罚 首次病程记录_首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论(诊断依据、鉴别诊断)或诊疗计划 7080 12.74% 综合分析水平 与绩效挂钩每份扣3分 日常病程记录_缺病情评估或疗效分析 7045 12.68% 疗效分析 科室控制 上级医师记录_疑难或危重病例上级查房内容无分析及指导诊疗的意见或与首次病程记录中的内容相似 6713 12.08% 上级查房水平 科室控制 上级医师记录_上级医师首次查房未在48小时内完成 3901 7.02% 记录时限性 与绩效挂钩每份扣2分 日常病程记录_未记录异常的检查结果或有鉴别意义的阴性结果无分析、判断、处理的记录 3382 6.09% 检查结果追综 科室控制 手术记录_未术后连续3天病程记录 1348 2.43% 记录时限性 科室控制 日常病程记录_重要的病情变化及重要的治疗未记录分析 1201 2.16% 反映治疗依据 科室控制 阶段小结_缺阶段小结 1157 2.08% 记录时限性或缺 科室控制 手术记录_手术记录内容有缺陷 917 1.65% 规范性 科室控制 2015年科室乙级运行病历份数排名 终末病案质量 项目 1月 2月 3月 出院人数 6269 6001 6830 检查病历份数 2400 2481 1975 检查病历份数占出院病历比例 39% 41% 29.90% 缺陷条数 3753 3010 2293 每份病历平均缺陷条数 1.6 1.2 1.2 不合格病历份数 94 27 45 院级统计甲级病历≥90% 无丙级病历 达标 有丙级 未达标 有丙级 未达标 丙级病历 0 3 1 未达标科室(个) 6 3 3 项目 4月 5月 6月 出院人数 7092 7048 7668 检查病历份数 2472 2385 2323 检查病历份数占出院病历比例 35% 32% 30% 缺陷条数 2465 3471 4724 每份病历平均缺陷条数 0.99 1.49 2 不合格病历份数 47 36 24 院级统计甲级病历≥90%无丙级病历 有丙级 未达标 有丙级 未达标 达标 丙级病历 1 1 0 未达标科室(个) 3 2 2 项目 7月 8月 9月 出院人数 7694 7292 6950 检查病历份数 2691 1902 1732 检查病历份数占出院病历比例 35% 26% 25% 缺陷条数 2988 2752 1766 每份病历平均缺陷条数 1.1 0.69 0.98 不合格病历份数 47 28 32 院级统计甲级病历≥90%无丙级病历 有丙级 未达标 达标 达标 丙级病历 2 0 0 未达标科室(个) 4 1 5 项目 10月 11月 12月 出院人数 6828 7021 7317 检查病历份数 1144 2121 1105 检查病历份数占出院病历比例 16.70% 32.20% 15% 缺陷条数 969 1414 1357 每份病历平均缺陷条数 0.84 0.21 1.2 不合格病历份数 32 45 32 院级统计甲级病历≥90%无丙级病历 未达到甲级病历≥90%(72%) 达标 达标 丙级病历 0 0 0 未达标科室(个) 4 0 2 2015年