COPD肺气肿的终末期治疗PPT.ppt

兰俊斌 COPD肺气肿的终末期治疗 前言 慢阻肺（COPD）是一种发病率、致残率与病死率都很高的疾病，对人民健康构成了严重的威胁。COPD内科药物治疗效果总体欠佳，而外科治疗近年来发展迅速，国内外大量研究证明LVRS是目前除肺移植外唯一能够明显改善终末期肺气肿病人呼吸困难，提高生存率的方法。 概念 美国胸科协会对肺气肿的定义：是指肺内与终末细支气管相通的气腔持久性地异常扩大，并伴有肺泡壁的破坏，但无明显的纤维化。所谓肺泡型的破坏系指呼吸气腔不均匀性扩大，肺泡及其结构成分排列紊乱，甚至缺失。 分类 1.均一型：病变组织弥漫分布于整个肺或肺叶，手术效果差。 2.显著不均一型：肺气肿局限于肺段或某些肺组织（主要在上叶），以全部切除手术效果最好。 3.中度不均一型：介于上述两者之间。 肺气肿按病变组织在肺内分布可分为三种： 国内外治疗晚期COPD现状 内科治疗 —抗炎、解痉、平喘、 吸氧及功能锻炼 外科治疗 — 肺减容术 肺移植术 纤支镜治疗— 封堵减容 单向阀减容 定义 肺减容术(Lung Volume Reduction Surgery，LVRS) 是指对重症慢性阻塞性肺气肿(COPD)患者应用外科手术切除过度膨胀气肿肺的手术。 外科治疗肺气肿的历史 早期探索 肋软骨切除术、加压腹壁、壁层胸膜切除 术等，但效果均不理想 1959 Brantigan 首先提出LVRS，因漏气等原因近期死亡率高达16% 1995 Cooper再度率先重新开展LVRS，关键是引入器械切割缝合和垫片加强切缘，取得了显著的效果 自此 肺减容手术如燎原之火在北美乃至世界各地广泛开展 LVRS治疗肺气肿的机制 1.切除过度充气、无功能的靶区肺组织 2.肺弹性收缩力增加，气道直径增加 3.增大的胸腔容积缩小，低平的膈肌上升，术后肺总容积（TLC）、残气量（RV）显著下降，用力呼气第一秒肺活量（FEV1）显著上升 4.改善通气／血流比，提高氧合 5.胸膜腔负压变大，肺血管阻力下降，右心负荷下降，回心血量增加。 诊断 主要根据病史、体征、实验室检查等多方面综合进行。 （1）根据FEV1下降的程度可将慢阻肺分为Ⅰ级（轻度）FEV1≥70%预计值，Ⅱ级（中度）FEV150%-70%预计值，重度FEV1 ≤50%预计值。Ⅱ、Ⅲ级应作血气分析检查，以了解PaO2和PaO2的改变。 （2）了解主观症状的程度见下表。 据Modified Research Counicl of Great Britain 诊断 （3）生活质量评估MOS SE-3b（medical outcomes study 3b-Item short-form health survey）。 （4）活动能力评估，血氧饱和度（SaO2）＞90%时，6min内行走的最大距离（米）。 手术指征 1.年龄≤75岁。 2.明显呼吸困难，内科治疗无效。 3.FEV10.5-1.0L或＜35%预计值。 4.RV＞200%，TLC＞120%。 5.PaO2＞55mmHg，PaCO2＜50mmHg。 6.肺动脉平均压＜35mmHg。 7.X线胸片显示胸廓过度扩大，胸肌低平。 8.胸部CT及同位素扫描示肺上部及外周有通气血流不均匀区域（靶区）存在。 9.停止吸烟＞6个月。 10.无严重心、肝、肾病变。 禁忌证 1.年龄＞75岁。 2.近期仍吸烟。 3.FEV1 ＜0.5L。 4.PaCO2 ＞55mmHg。 5.肺动脉平均压＞35mmHg。 6.同位素扫描未见明显靶区。 7.合并其他重要脏器严重疾患。 8.胸膜腔广泛黏连或畸形。 9.泼尼松用量＞20mg/d。 10.合并严重支气管哮喘或支气管炎。 根据以上标准，仅10%-20%重度慢阻肺病人适合行LVRS。 术前准备 1.有效控制呼吸道感染。 2.绝对禁烟。 3.呼吸及活动能力锻炼。 4.对营养状况较差者术前予高蛋白质饮食，必要时予场外全营养2-4周，并纠正水电解质失衡。 5.精神鼓励，增加手术信心。 6.积极有效治疗伴随疾病。 手术方法 LVRS可分为开胸手术及胸腔镜手术两种途径，又可单侧施行和双侧分期或同期施行。 手术方法： 1.标准后外侧切口。 2.胸骨正中切开两侧