中国老年患者围术期麻醉管理指导意见PPT.ppt

2.5.1基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理 术中出现氧供需平衡异常时应从肺功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、心率及心脏收缩功能做全面分析 老年人即使Do2正常，但一些高能脏器氧供平衡有其特殊性，要对血流动力学做出调整 2.5.2基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 脆弱心功能（如冠心病） 维持较慢心以及心肌灌注压力（适当血压及适当心室前负荷） 脆弱脑功能 需要维持血压在平静状态，血压基数水平~+20%范围 脆弱肾功能 维持术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体 脆弱肝功能 预防性给予缩血管药物，防止低血压、肾损伤及过度输液肺损伤。如合并黄疸、对儿茶酚胺敏感下降，却对肌松药敏感增强 2.5.3术中血管药物的选择与应用 术前不存在心脏收缩功能异常的老年患者术中常用血管活性药的缩血管药物 术前收缩功能异常，除血管活性药物外可能还要 用正性肌力药物 2.5.4术中常见心律失常病因分析与处理 心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉深度过浅、低血容量、心肌缺血有关 新发快速房颤找出原因对症处理，出现严重低血压时可考虑同步电复律 室性早搏多与氧供需平衡失调有关 肥厚性心肌病患者特别是肥厚梗阻性心肌患者，术中低血压以并发心律失常可能过强心肌收缩有关，排除麻醉过浅、缺氧、二氧化碳蓄积容量后，给予 β 受体阻滞处理或同时联用三氧肾 * ?中国老年患者围术期麻醉管理指导意见?部分解读 ——郑权 1老年患者术前访视与风险评估 至关重要的一环 客观评价；能否手术，完善检查 术前用药及调整用药 病人准备宣教安慰（个人意见） 麻醉医师知识准备、心理准备（个人意见） 1.1总体评估 病史很重要 ASA分级 代谢当量水平，营养状况，是否困难气道、精神/认知状况等等 目的是：掌握病人总体状况 1.2外科手术类型创伤程度与手术风险评估 重要器官手术、急诊手术、失血量较大手术、生理干扰剧烈手术、新开展的复杂手术和临时改变的手术 不同的外科医生风险评估不一样（个人意见） 1.3.2肺功能及呼吸系统疾病评估 呼吸功能随年龄增长而减退,合并COPD 急性呼吸道感染建议择期手术推迟到完全治愈1-2周后 戒烟至少4周可减少术后肺部并发症 合并肺部疾病的患者术前应做肺功能及血气分析 FEV1≤600ml,FEV1%≤50%、RRV1≤27%、VC≤1700ml、FEV1/Vc≤32-58%、PaO2≤60mmHg,PEFR≤82l/min 哪些情况要暂停手术(个人意见） 1.3.3脑功能及神经系统疾病评估 神经系统是退行性改变、药物敏感性增加、自主神经调节功能减弱、和术后认知功能下降的风险升高 患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病 可疑或合并中枢神经系统疾病后行以CT、核磁共振、脑电图等检查，必要时请神经科医师会诊。 术后的影响因素很多 1.3.4肝脏、肾脏功能及肾疾病的评估 慢性肝病患者手术中最大的问题之一是凝血机制异常 Child-Pugh分级 轻度肝功不全，对麻醉影响不大；中度引起重视；重度肝病常合并全身衰竭则麻醉风险极高 注意白蛋白的功能 注意引起肾损害的一些因素（羟乙基淀粉） 人工肾透析增加了手术适应症 1.3.5胃肠道功能及胃肠系统疾病评估 返流误吸最危险：排空减慢，禁食时间不足，及引起胃排空减慢的一些因素如疼痛、糖尿病、肥胖，各种药物等 65岁以上围术期易并发应激性溃疡 1.3.6凝血功能的评估 停用抗凝药物应当慎重 1.3.7内分泌功能及内分泌疾病评估 所有老年人糖耐量降低 经常使用激素的老年患者 1.4老年患者术前用药与以往用药医嘱 慎用抗胆碱药 受体阻滞剂应继续服用 ACEIS,术前至少10小时停用 中药应注意肝肾功能、电解质及凝血功能 抗凝药物停用要慎重 2老年患者麻醉的术中管理 2.1老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 常规监测：心电图、心率/心律、血压（有创及无创）、SPO2体温、呼吸频率/节律、尿量等 全身麻醉增加：吸入氧浓度、呼吸末二氧化碳分压、气道压、潮气量等 2.1.1脆弱脑功能早期预警监测及干预 术前合并脑部疾病如急慢性脑、TIA、中度脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等建议行建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（rSO2）、或者经颅超声多普勒监测（TCD）、电生理学监测等; 如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等 其次提升PaCO2、或者增加 FiO2 提升SaO2、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（CaO2）。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和