新型隐球菌脑膜炎患者的临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 新型隐球菌脑膜炎患者的临床分析 韩威 （黑龙江省森工总医院 150040） 　　【摘要】 新型隐球菌是一种广泛存在于土壤中的圆形或卵圆形形状的溶组织酵母型真菌，菌体直径4～6mu;m大小，易于在干燥的碱性和富含氮类物质的土壤中繁殖，特别是在含有鸽子、火鸡和其他鸟类粪便的土壤中。含有致病菌的尘土是人类新型隐球菌感染的主要传染源。在健康人群的皮肤和胃肠道也可以分离出新型隐球菌，但其并不致病。新型隐球菌在适宜生长的人体组织内迅速以出芽的方式进行繁殖，体积可以增大到7～20mu;m，并形成荚膜，致病力和耐药性显著增加，在此繁殖过程中不形成菌丝和孢子。 　　【关键词】隐球菌脑膜炎 治疗 神经内 　　【中图分类号】R529.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0205-01 　　细胞免疫是人体抵御新型隐球菌感染的最重要的机制。新型隐球菌脑膜炎通常发生在机体细胞免疫功能降低的情况下，特别是恶性肿瘤、糖尿病、严重烧伤、器官移植、自身免疫性疾病和艾滋病患者，长期使用肾上腺皮质激素、滥用抗生素、大剂量免疫抑制和抗肿瘤制剂治疗是新型隐球菌脑膜炎的诱发因素。 　　1 临床资料 　　回顾分析我院神经内科在2011年8月～2012年8月期间收治的20例新型隐球菌性脑膜炎患者的临床资料。患者中男性11例，女9例，年龄10～62岁之间，平均年龄（39plusmn;19.6）岁。 　　2 治疗方法 　　新型隐球菌性脑膜炎是致命性的疾病，免疫功能正常的患者未经治疗能够生存数年，但艾滋病患者仅能生存数周。新型隐球菌性脑膜炎的治疗提倡综合治疗，包括抗真菌药物治疗、免疫治疗和对症治疗。 　　目前抗真菌药物分为大环多烯类、三唑类、核苷类似物以及丙烯胺类。 　　2.1大环多烯类包括两性霉素B(AraB)及其新剂型，其作用机制是与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，干扰细胞代谢、增加细胞膜通透性，从而达到杀死真菌细胞的作用。 由于多烯类药物与真菌细胞的麦角固醇的结合力大于与哺乳动物细胞的结合力，因此对哺乳动物的毒性较低。AmB对隐球菌有强大灭菌作用，至今仍是治疗新型隐球菌脑膜炎的首选药物之一，但其不易透过血脑屏障，静脉用药时脑脊液浓度仅为血药浓度的2％～3％，因此治疗脑膜炎常需配合鞘内注射，而且该药严重的肝肾毒性、寒战、高热及静脉炎、低钾血症等不良反应，限制了它的应用。为此又研制出了两性霉素B的新剂型，包括两性霉素B脂质体(AmBisome)、两性霉素B脂质复合物(ABLC)、两性霉素B胶体分散剂(ABCD)等。这些新剂型都含有脂性物质，由于脂性物质的存在，使AmB选择性分布在体内，可直接结合在真菌感染部位，同时更多地储存在肝、脾、肺等网状内皮系统丰富的组织并缓慢释放，减少了AmB在肾组织中的分布，而且脂性物质还可提高AmB对真菌麦角固醇的亲和力，使疗效增强而毒性减低。 　　2.2三唑类以氟康唑(FCZ)和伊曲康唑(ICZ)较为常用，是通过对细胞色素P450依赖性酶羊毛甾醇14alpha;-去甲基酶的作用，抑制麦角固醇的合成，导致甲基化的固醇堆积，使敏感真菌细胞膜失去完整性和活性，最终导致与膜相关的细胞功能发生改变。该类药物不良反应发生率低，患者耐受性好，被广泛用于系统性真菌感染的预防性治疗，也是治疗艾滋病患者并发新型隐球菌脑膜炎的有效药物，能有效防止复发。 　　2.3核苷类似物以5-氟胞嘧啶(flycytosine，5-FC)为代表，该药低浓度为抑菌剂，高浓度为杀菌剂。其作用机制是通过氟胞嘧啶透性酶作用进入真菌细胞，在真菌细胞内胞嘧啶脱氨酶作用下转化为氟尿嘧啶，代替尿嘧啶进入真菌细胞的DNA中，抑制真菌细胞核酸的合成，导致菌体死亡。由于哺乳动物细胞没有胞嘧啶透性酶，因而5-FC对真菌有选择性毒性作用。副作用主要有恶心、呕吐及肝肾、造血系统损害等。5-FC单独使用时活性低，易发生耐药而且大剂量有骨髓毒性，故临床一般与AmB或FCZ联合使用。 　　临床应用最广泛的丙烯胺类为特比萘芬，作用机制为特异性地抑制角鲨烯环氧化酶，阻止麦角固醇合成，角鲨烯堆积于膜内，导致胞膜脆性增加而破裂，细胞死亡。 　　3 预后 　　隐球菌病作为一种深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统，约占隐球菌感染的80％，预后严重，死亡率高。治疗隐球菌能否成功的最重要的预测因素是患者基础疾病是否能够成功控制。实际上，癌症患者的生存时间要短于艾滋病患者。对接受器官移植的隐球菌感染患者，预后仍有争议，一些研究认为患者预后与没有基础疾病的患者相似，而另一项研究报告接受器官移植的隐球菌感染患者的死亡率为42％。隐球菌脑膜炎的预后研究提示，预后不良与脑??