休克认识及治疗PPT.ppt

;低血容量休克复苏指南解读(中华医学会重症医学分会·2007);“容量休克指南”编写工作汇报2006.11. 沈阳,常委会确定工作计划2007.2. 工作小组确定编写计划2007.2~3. 工作小组初稿Email审核2007.3.11~12.第一次工作小组编审珠海会议2007.4.19~20.第二次工作小组编审海口会议2007.4. ~5 常委会有关委员Email审核2007.5.19. 常委会原则通过推荐意见，叙述内容需要进一步修改;一.简 介 ;二. 病因与早期诊断;二. 病因与早期诊断;二. 病因与早期诊断;二. 病因与早期诊断;三.病理生理;四.组织氧输送与氧消耗;四.组织氧输送与氧消耗;五.监测 ;;;;;;6.1.病因治疗 ;容量复苏的液体选择;液体在体内分布;补液目的;初入ICU患者50%有低血容量;什么样的病人需要液体复苏？ ;根据临床表现判断血容量;根据CVP和BP监测的判断血容量;失血性休克的早期诊断;失血性休克的早期诊断;急性应激状态;为了提高急危重症患者的生 存率，必须及时进行液体复苏;? 迅速恢复有效循环血容量 ? 维持血液携带氧的功能 ? 改善微循环及脏器灌注 ? 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） ? 预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）;;液体复苏的主要目标：良好的组织灌注;越早越好； 在动态监测下进行； 必要时放置漂浮导管监测； 在复苏过程中不断评估并及时调整 ;急危重病人增加灌注治疗目标;PAWP Scvo2 MAP;;;;选用何种液体 进行容量复苏？;选用何种液体 进行容量复苏;●生理盐水 ●林格氏液;? 血制品需求量不断上升 ? 捐血量处于平台或正在减少 ? 血制品带来的风险也在激增 ? 必须有协商一致的成分输血标准;● 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品 —— “卫生部输血指南”;近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷，对Hb70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。 输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感染率也明显低于全血 ;血浆;●生理盐水 ●林格氏液;晶体和胶体——如何选择;;●生理盐水 ●林格氏液;优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 ;;●生理盐水 ●林格氏液;胶体;天然胶体—白蛋白;危重病人常见导致低蛋白血症的原因;低蛋白血症的不良影响;是否应使用白蛋白;赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用;赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用;临床比较一致的做法;人工胶体;1980 New Generation HES;① 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 ② 扩容维持时间短 ③ 动物源性，存在过敏和传染病的可能 ④ 最近几年其临床应用也逐渐减少 ;蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 ;玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子 量扩容强度小 体内停留时??主要由HES羟乙基化程度 (以平均克分子取代级M s表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积;理想的人工胶体应具备以下条件： 扩容效能高效、稳定 改善脏器灌注 安全性高 使用方便、价格便宜 ;传 统;血乳酸 ;碱缺失(－B.E) ;胃粘膜内pH (pHi );? 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） ? 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） ? 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）;液体复苏失败的原因及处理;如何选择复苏方案;6.4.血管活性药与正性肌力药 ;多巴胺;多巴酚丁胺;多巴酚丁胺;;6.5.酸中毒;;6.6.肠粘膜屏障功能的保护 ;6.7．体温控制;;7.复苏终点与预后评估指标;7.复苏终点与预后评估指标;7.复苏终点与预后评估指标;7.复苏终点与预后评估指标;7.复苏终点与预后评估指标;7.复苏终点与预后评估指标;7.复苏终点与预后评