压疮预测与评估PPT.pptVIP

* * 压疮的预测与评估 广西医科大学第一附属医院 重症医学科二区 谢海莉 一、定义 压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。 易发生在一些骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。 二、致病机理 近年来，压力性溃疡已经取代了褥疮一词，压疮是指由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的缺血坏死性皮肤损害，其临床特征为：(1)无痛；(2)边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状；(3)从表皮扩延到皮下及深部组织，有裂隙交其分隔成数个部分，不易充分引流；(4)分布于溃疡床的肉芽组织呈灰白色，伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使股腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。 压疮多发生在老年病人，他们的原发病包括脑血管疾病、糖尿病、震颤麻痹等。压疮伤口较难愈合，其周期可长达数月甚至数年。 压疮分期 压疮的发生是一个渐进的过程,依据其损伤程度可分为三期 1.瘀血红润期 又称为I度压疮 2.炎性浸润期 又称Ⅱ度压疮 3.溃疡期 又称Ⅲ度压疮 五、压疮发生危险因素评估 Braden评分法 1分 2分 3分 4分 感觉：对压迫有关的不适感受能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生潮湿 活动：身体活动程度 卧床不起 局限于椅上 偶可步行 经常步行 活动能力：改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限 营养：通常摄食状况 恶 劣 不 足 适 当 良 好 摩擦力和剪力 有 有潜在危险 无 Norton危险因素评分法 记分 一般状况 精神状况 活动能力 运动能力 粪尿失禁 4 好 警觉 自由活动 不受限 无 3 一般 冷淡 帮助下活动 轻度受限 偶尔 2 差 迷惑 依赖轮椅 很大受限 尿 1 很差 昏迷 卧床 不能运动 粪尿 具代表性的褥疮危险因素的评估量表为Braden和Norton量表。Braden评分法已在世界广泛使用，Norton量表是在研究如何预防老年患者发生褥疮时而提出的。 Braden评分法分值越低，病人器官功能越差，发生褥疮的危险性越高。12分以下属高危组,14分以下发生率为32％ 。 在使用Braden评分法作为预防褥疮的基础上时，认真评分，可以在护理实践中作为广泛筛选的工具。 评估过程 １患者评估 （１）全身情况：目前病情，意识状况，自理能力。（２）心理状态：有无紧张、焦虑、羞涩等情绪反映。（３）健康知识：卫生习惯，对疾病的认识等。（４）局部情况：受压部位皮肤情况。Ａ颜色：有无苍白、发绀、潮红、黄染等。Ｂ温度：是否过热或过冷。Ｃ清洁度：有无污垢和特殊气味。Ｄ完整性与病灶：有无破损、斑点、丘疹、水疱和结节等。Ｅ感觉：有无感觉迟钝。２环境评估：环境是否符合患者需要，光线是否充足。３用物评估：用物是否符合患者的病情，是否齐全。４操作者评估：是否了解患者病情，否着装整洁。 其他评估表：Waterlow’s(1988)压疮危险评估表；Norton修订版评估表；Braden修订版评估表 六、预防措施及护理 根据评估分值采取合理的预防措施：翻身、应用减压床垫、气垫床、局部减压、减压敷贴的使用、营养支持等。（不建议局部按摩和使用气圈） 有压疮发生高危风险，经评分达到一定分值时，报告护士长、护理部，告知家属并签名。 发生压疮报告护理部，并分析发生因素，采取相应的措施 压疮评估 创面的类型评估、创面大小及深度评估、压疮伤口损伤程度的评估、创面部位的评估、创面渗出物性状、创面局部有无感染与细菌的种类（培养）、创面周围皮肤状况、创面局部症状 根据压疮的具体情况采取合适的处理方法。 创面清创 清创方法 目前清创方法有化学性清创，物理性清创和生物性清创。主要目的是清除坏死组织及异物。降低感染，有利于准确评估创面，正确选择敷料，促进压疮愈合。 清洗液的选择 临床和实验已经证明：所有表面消毒剂都具有细胞毒作用，用生理盐水冲洗伤口，在减少伤口细菌污染和降低伤口感染方面是有效的，创面的清洁对于压疮愈合尤为重要。 *