如何避免容量过负荷PPT.ppt

复苏阶段 休克患者复苏的初始阶段，最直接的目标是纠正低血压。 代表性的首选治疗是静脉输液。 拯救脓毒症运动指南推荐感染所致的低血压初始输注的晶体液剂量至少为30ml/kg。为了达到预先确定的目标血压，通常会输注多种液体，并反复进行有限的血流动力学监测，如常规的床旁生命体征。 推荐大部分感染性休克患者的血压的目标值平均动脉压为65mmHg 对于输注了30ml/kg晶体液后低血压仍未恢复的患者，在血流动力学监测下继续指导液体治疗，同时开始使用升压药。 升压药物的最佳时机尚未达成共识，过早和延迟都是有害的。一项回顾性研究纳入了2849例感染性休克患者，评估了液体和升压药治疗的时机及补液总量对住院死亡率的影响，提示在复苏的第1个小时内即给予升压药可能是有害的。 Waechter J, Kumar A, Lapinsky SE, et al. Interaction between fluids and vasoactive agents on mortality in septic shock: a multicenter, observational study. Crit Care Med 2014; 42:2158–2168. 优化阶段 主要问题是存在持续的或隐匿的组织低灌注。 目标是增加氧输送到组织，以满足细胞的氧需求。 氧输送（DO2）主要是心输出量（心率×每搏量）、血红蛋白浓度和动脉血氧饱和度三者的函数。 快速补液的目的是通过提高每搏量和心输出量来增加氧输送。然而，并不是所有的危重患者都会对这种液体治疗方法作出反应（即心输出量增加，被称为“有反应”）。 据估计，有50%的患者没有容量反应（“无反应 ”），快速补液后，每搏量也不会反应性地增加。对这些患者进一步快速补液可能只会表现为液体聚集的不利影响，而不会有任何潜在获益。 因此，对没有容量反应性的患者应避免通过液体治疗来提高氧输送，更强调血管活性药物的应用。 容量反应性和液体复苏的6个指导原则 1.液体反应性：液体复苏的基石 从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV没有增加，液体治疗就没有达到目的，并且可能是有害的。如果在进行补液试验后（通常是给予500ml的晶体液）患者的SV至少增加10%，被认为存在液体反应性。 仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV： 1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度； 2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。 复习一下 每搏量和心脏前负荷的关系曲线依赖于心室收缩功能 心室收缩功能（前负荷储备）正常时，容量治疗增加前负荷(A→B)，每搏量明显增加 心室收缩功能（前负荷储备）减弱时，容量治疗不增加每搏量 根据前负荷（A）的静态值预测容量治疗效应不确实 Frank-Starling 曲线 Frank-Starling曲线和Marik-Phillips曲线的叠加图，呈现的是增加前负荷对SV和肺水的影响。 (a) 存在容量反应性； (b)没有容量反应性。 脓毒症时，EVLW曲线向左移动。 CO = 心排量, CVP = 中心静脉压, MCFP = 体循环平均充盈压 2、临床症状、胸片，CVP以及超声均不能用于判定液体反应性 尽管临床症状（如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈减慢）对提示低灌注是有帮助的，但是这些体征不能判定容量状态及液体反应性。 使用静态指标CVP或补液试验后的CVP变化预测容量反应性，不比抛硬币准确多少，应该被抛弃。 同样，快速输液后的MAP变化不能预测容量反应性。 虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于CVP。超声心动图用于评估容量状态和液体反应性的实用性较差。经胸超声测量主动脉瓣的速度时间积分VTI评估SV很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复。再者，VTI并不是一个PLR后或补液试验后快速评估SV变化的理想指标。 复习一下 中心静脉压（CVP）监测： 位置：腔静脉和右心房结合处； 正常值：8～12cmH2O; 意义： ＜5cmH2O，提示有效循环血量不足，应快速补充血容量。 ＞15-20cmH2O，提示输液过多或心功能不全。 3.PLR(被动抬腿试验)或补液试验联合即时SV监测是唯一可以准确确定容量反应性的方法 目前，只有2种评估容量反应性的方法被大家广泛接受、实用、合乎生理、易于操作、且非常准确的是PLR和补液试验。 这些技术结合微创或无创心排监测，可以动态、实时监测SV的变化。 一项综合了21项研究结果的荟萃分析指出，PLR对于预测容量反应性具有非常高的诊断价值，ROC曲线下面积为0.94。确定容