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第十六条第一项
第十一号様式(第十六条第一項)
揚水施設設置許可申請書
年 月 日
千葉県知事 様
申請者 住 所(所在地)
氏 名
法人にあっては、その名称、主たる
事務所の所在地及び代表者の氏名
千葉県環境保全条例第40条第1項の規定により、揚水施設の許可について、次のとおり申請します。
工場または事業場の名称 電話番号 工場または事業場の所在地 ※整理番号 地下水の用途
※受理年月日 年 月 日 揚水施設の設置 場所 ※許可番号 井戸ストレーナーの位置 地表面下 m ※許可年月日 年 月 日 揚水機の吐出口の断面積 cm2 ※備 考 送付書類 1.工場または事業場の事業経歴書
2.工場または事業場の組織図
3.揚水施設の概要
4.工場または事業場の周辺100m以内の見取図 備 考
1 ※印の欄には、記載しないこと。
2 本書2通を市町村長に提出すること。
揚水施設の概要
※区 分
新 ? 既 ※備 考 施設の概要 着工予定
年月日
設置予定 年 月 日 揚水機の構造及び使用の方法 名称 使用開始予定
年月日 年 月 日 メーカー 井戸 名称又は番号 定格出力(馬力数) 深度 地表面下 m 最大吐出量 口径 mm 一日の使用時間 計画揚水量 m3/日 季節変動 地下水を必要とする理由 揚水量等の測定 専用積算電力計設置の有無 メーカー?型式 量水器設置の有無 メーカー?型式 地下水位の著しい低下等
の防止方法 備考に規定するところによる 地下水位の測定方法 添付書類及び図面 1 揚水施設の構造概略図(既設の届出にあっては地層断面を附記すること。)
2 揚水施設、地下水循環使用施設および地下水地下還元施設の設置場所を示す図面
3 工場、事業場内の主要配管系統図および地下水利用系統図(地下水の使用に係る作業の系統の概要ならびに作業の系統ごとに使用する地下水量(地下水以外の水または循環使用地下水を使用する場合にあっては、その量)を説明するもの。)
4 地下水循環使用施設および地下水地下還元施設の内容を説明する書類 備 考
1 ※印の欄は記入しないこと。
2 揚水施設の設置(新設)の申請にあたっては着工予定年月日、揚水施設使用(既設)の届出にあっては設置年月日を記入すること。
3 揚水施設使用(既設)の届出にあっては、使用予定年月日を記入する必要はない。
4 地下水位の著しい低下等の防止の方法は、別紙に地下水の循環使用、地下水地下還元等の地下水位の著しい低下等を防止するためにとりうる措置の方法および民家、他工場等の井戸と揚水施設との最短距離を記載し、これらの井戸へ影響を及ぼした場合の措置等を記載すること。
5 用紙の大きさは、図面、表等やむをえないものを除き、日本工業規格A列4判とすること。
揚水施設の構造図
※許可又は
届出番号
構 造 図 揚水機の種類及び
出力 種類 出力 備考 ※印欄は、記入しないこと。
構造図には、井戸の掘さくが完了しているときは井戸付近の地層断面を付記すること。
出力は、揚水機の定格出力を記載すること。
出力の単位は、キロワットを用いること。ただし、内燃機関を有する揚水機にあっては、仏馬力を用いることができる。
用紙の大きさは、日本工業規格A4版とすること。
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