意识障碍的诊断与鉴别诊断PPT.pptVIP

意识障碍的诊断与鉴别诊断 神经内科 晏 勇 一、“意识”的概念 意识是人体对自身和外界环境进行认识及作出适 宜反应的活动，有赖于大脑皮质(意识内容)和上行激活 系统(特异性和非特异性上行激活系统-ARAS,ARIS,觉醒 系统)的结构和功能完整。 特异性上行投射 ； 脊髓丘脑束、三叉丘系、特殊感觉 系统 (ASAS ) (视、听、味、嗅等)在脑桥、中 脑、间脑发出分支进入 RS、为 ARAS的动力系统 觉醒状态 正 (arousal state) 常 非特异性上行 位于脑桥中上2/3至间脑中央部 意 投射系统(ARAS )： 网状结构的部分，为觉醒状态 识 的动力系统 状 ARIS: 为觉醒状态的调节系统 态 意识内容： 大脑皮质：定向力、知觉、思维、记忆、情感、意识等 (awareness) 醒觉需脑干网状结构(RF)和大脑两半球功 能的互动,与醒觉有关的RF主要是中脑和间脑。 中脑可视为高级中枢的驱动中枢,中脑RF功能丧 失则出现大脑的待命状态。中脑RF的信息来自 各种传入到大脑的特异性感觉通路,再上升至下 丘脑、丘脑RF和尾状核、最后弥散性投射到大 脑皮质。两大脑半球的功能丧失也会干扰正常 的醒觉活动。 正常意识状态的形成和维持有赖于意识内 容和觉醒状态两大部分的结构与功能正常。 三、急性意识障碍的诊断 1. 第一步：确定是否昏迷，应与以下情况鉴别 1）精神抑制状态：癔病或剧烈精神创伤后、木僵 (stupor)状态； 2）闭锁综合症(locked-in syndrome)：基底动脉闭 塞、脑桥出血、肿瘤和脑桥中央髓质溶解症等； 3）失语(aphasia)：尤其常见于伴有嗜睡和瘫痪的完 全性混合性失语病人 。 2. 第二步：确定昏迷的程度(意识障碍分级) 与脑功能受损、脑衰竭严重程度相关，判定对外界刺激反应 ★按觉醒状态分：嗜睡、昏睡和昏迷(浅、中、深昏迷) 嗜睡：病理性睡眠过多，但能被各种刺激（如呼唤、推动肢体、轻压眶等）唤醒，能进行正常交流和执行指令。停止刺激后患者又继续入睡。主要影响醒觉 昏睡：呈深度睡眠状态、一般刺激难唤醒，需用较强刺激如较剧的疼痛刺激才能唤醒病人，但反应迟钝、只能简单、含糊、不完全的答话、持续时间较短，一旦外界刺激停止又迅即进入深睡眠状态，时间、地点、人物等定向力差。 醒觉、内容均受损 昏迷 觉醒和意识内容二者均有损害。 1）浅昏迷：意识丧失，随意运动消失、语言刺激毫 无反应，强的疼痛刺激可引起肢体简单防御性运动。各种深浅反射均存在。 2）中度昏迷：对外周各种刺激均无反应,对强刺激 的防御反射、角膜反射、瞳孔对光反射等生理反射均 减弱,此时R、BP、P均已有改变,大小便潴留或失禁。 3）深昏迷：对外界一切刺激包括剧烈的疼痛刺激均 无反应，瞳孔散大,各种生理反射(瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽及咳嗽反射等)及病理反射减弱或消失，肌张力降低，二便失禁。 ★按意识障碍内容分：意识混浊、精神错乱、谵妄 意识混浊(clouding of consciousness)： 有注意涣散、反应迟钝、记忆下降、定向力障碍等，还有觉醒功能低下 。 精神错乱(confusion)： 自知力下降、精神异常如胡言乱语、兴奋躁动、记忆、理解、 判断力下降等。 谵妄(delirium)： 意识内容清晰度下降，伴睡眠-觉醒周