意识障碍及其检查PPT.pptVIP

意识障碍及其检查 一、意识的意义 意识是指个体对外界环境、自身状况及以它们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面，前者是指与睡眠呈同期性交替的清醒状态，后者是指感知、思维、记忆、注意、智能、情感和意志活动等心理过程。 二、意识障碍的分类 （一）以觉醒度为主的意识障碍 包括嗜睡、昏睡、昏迷 （二）以意识内容改变为主的意识障碍，包括：意识模糊、谵妄状态 表3-1意识障碍新的分类标准 正 常 0 意 识 清 醒 Ⅰ觉醒状态 （错乱或谵妄状态） 1 2 3 稍许不明白，大体意识清醒 定向力障碍 不能回答出自己的名字、出生年、月、日 Ⅱ刺激时处于觉醒状态 （停止刺激就进入睡眠状态） （嗜睡、昏睡状态） 10 20 30 一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他做动作（例如握手、伸手）大多数做错了 对简单命令的反应（例如握手、伸手）或大声呼唤勉强地睁开眼睁 反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁开眼睛 Ⅲ刺激也无觉醒状态 （浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷状态） 100 200 300 对于疼痛刺激有驱逐的动作 对于疼痛刺激手足稍动或皱眉 对于疼痛刺激完全无反应 四、昏迷病人的病史采集，包括现病史和既往史 根据现病史和既往病史对昏迷病人进行检查及鉴别诊断，如表3-3、4。 表3-3 根据病史对昏迷病人进行检查及鉴别诊断 表3-4 根据既往史对昏迷病人进行检查及鉴别诊断 五、昏迷病人的体格检查 （一）一般检查 1、血压与脉搏 血压降低者，应考虑有无心肌梗塞、动脉瘤破裂、外伤后腹部内脏出血、肺梗塞；颅内压增高（如颅内压出血、脑肿瘤）伴有血压下降、脉搏增快者，可能发生脑疝，损害脑干，预后不良。 2、体温 急性昏迷，于数小时内体温由正常升至39℃以上者，应考虑脑干出血，特别是桥脑或脑室出血，预后不良。 3、呼吸异常 一般表示病情严重。过度呼吸，可在代谢性酸中毒、严重缺氧或脑功能障碍出现；低肺泡性换气可能为二氧化碳麻醉等肺性脑病；一般认为呼吸异常能表示神经系功能障碍的水平，见表3-5 表3-5呼吸异常与神经功能障碍的关系 呼吸的气味，如酒精(中毒)、丙酮味(糖尿病)、氨味(尿毒症)、肝臭(肝昏迷)、大蒜味(有机磷农药)等。 4、皮肤 头皮如有伤痕，考虑脑外伤；如伴耳、鼻流血及耳后皮下瘀斑，则表示有颅底骨折。 5、淋巴结肿大 在疑有脑瘤的中年以上患者应想到转移癌。 6、颈动脉搏动及杂音 如一侧颈动脉搏动减弱或消失，并能听到血管杂音，可能为颈动脉闭塞。 7、腹部 腹壁静脉怒张、腹水、肝脾肿大，应想到肝性脑病。 （二）神经系统检查 1、昏迷程度的判断 国际通用Glasgow昏迷评定量表 2、眼部体征 （1）瞳孔 对瞳孔大小、形态、对称性以及直接间接对光反射的检查 （2）角膜反射 （3）眼球运动 （4）眼底检查 对昏迷患者眼底检查可帮助判断是否存在颅内高压、蛛网膜下腔出血，患者可有玻璃体下片状出血 3、脑膜刺激征及脑的局灶性神经体征，其临床意义： （1）脑膜刺激征（+），脑局灶神经体征（-）：突发的剧烈头痛在先应考虑蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤、脑动静脉畸形破裂）；发热在先应考虑脑膜炎、脑炎；小脑扁桃体疝。 （2）脑膜刺激征（+）或（—），脑局灶性神经体征（+）：外伤所致的脑挫伤、硬膜外血肿、急性硬膜下血肿；突然发生昏迷可能为脑出血、脑栓塞、脑血栓形成；先有发热者可能为脑脊髓炎、脑炎、脑脓肿、脑血栓性静脉炎；缓慢发病者可能为脑脓肿、慢性硬膜下血肿。 （3）脑膜刺激征（—），脑局灶性神经体征（—）：尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症可有尿液检查异常；低血糖、心肌梗死、肺梗死、大出血可伴有休克；酒精、麻醉剂、安眠药、一氧化碳中毒应有中毒史；肝性脑病可有黄疸；肺性脑病（二氧化碳麻醉）常伴紫绀；严重感染病、热射病、甲亢危象多伴有高热；酒精中毒、吗啡中毒、粘液性水肿性昏迷体温常较低；脑震荡有外伤史；癫痫可有反覆发作的病史。 4、昏迷病人的瘫痪检查： （1）肢体坠落试验 （2）下肢外旋征 （3）痛刺激试验 （4）肌张力比较 六、辅助检查 根据病情的需要，可选择以下检查： 1、血液 血常规、血糖、血尿素氮、二氧化碳结合力、电解质、酮体、血氨等。 2、尿、尿常规、尿糠、酮体等 3、脑积液 常规、生化、病原体等 4、X线检查：胸部正位片、头颅X线平片 5、心电图、心脏彩超，腹部彩超，双肾彩超 6、头颅CT、MRI、DSA、脑电图等 昏迷病人辅助检查及可能原因 根据流程看。 根据辅助检查判断