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三明二院围术期心跳骤停4例病例报告福建省麻醉质控中心 南京军区福州总医院 陈国忠 　　　　概　　况 任务：受卫生厅委托，考察分析三明二院四起病人围术期死 亡事件 时间：2008-10-11 人员：林财珠、陈国忠等七人 地点：三明二院 概　　况 　方式： 调查麻醉相关设备和药品 了解病情、麻醉手术和抢救经过 相关人员小范围座谈 结果： 形成初步共识 次日卫生部医政司领导和专家王保国赴三明二院督查 停止该院麻醉科医疗工作 概　　况 任务：受卫生厅委托，验收麻醉科整改工作 时间：2008-10-31 地点：三明二院 人员：王保国、林财珠、陈国忠等五人 结果：建议生厅批准三明二院麻醉科恢复医疗工作 概　　况 卫生部已同意三明二院麻醉科恢复工作 该科于2008－11－4恢复医疗工作。但仅恢复5间手术室工作 第一例 1、男，26岁，08-9-3 17：00入手术室行急诊阑尾切除术 2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置管，顺利 3、17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理盐水10mL+丁卡因 50mg）3mL，5min后病人无不适再推7mL，10min后加3mL，此 时麻醉平面为T10，BP112/70mmHg，HR70次/分，SpO2 100% 4、17：35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点累”， 　　面罩吸氧，快速输液，此时BP110/65mmHg，HR64次/min， SpO2 100% 5、 17：42阑尾手术开始。 6、 17:50 病人面色发青，心率24次/min，BP105/46mmHg. 静注阿托品1mg，麻黄碱15mg，面罩手控呼吸，叫停手术。 随后心跳停止，胸外按压，气管插管，静注肾上腺素1mg 约3min后心脏复跳，静注地塞米松10mg、乌司他丁20万u、氢化可的松50mg和甘露醇250mL 复跳后心电图为窦性心动过速，ST段及T波无压低 18：50 手术继续　 19：30 手术结束　 19：45 病人自主呼吸恢复，但意识未恢复　 19：55 请科主任到场组织抢救　 20：30 拔除气管导管，生命征平稳，SpO2100%　 20：50 病人欲吐，心率150-160次/分遂静注丙泊酚、卡肌宁 静注再次气管插管 21：05 自主恢复呼吸，但四肢抽搐，静注咪唑安定，丙泊酚, 带管送ICU。 几点意见 ㈠、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规 ㈡、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规 ㈢、病人术中出现心跳骤停的可能原因: 1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉引起血压降低,心肌灌注压下 降,导致严重的心肌缺血 2、上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症 3、探查引起牵拉反应 4、全脊麻可能性不大 ㈣、教训: 1、对病人的生命体征观察不够仔细 2、心动过缓、低血压处理不及时，效果不佳 3、临床经验不足,把握病情不够准确 4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早 5、监护仪质量较差，受电刀干扰大 6、血压测量时间过长，影响对病情的观察 第二例 1、 女，44岁，腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术。 2、 术前心电图：1、窦性心动过缓；阿托品试验阴性；余正 常。20余年前有“心脏病”史，治疗好转。 3、 L3-4行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入0.75%布比卡 因2mL，硬膜外置管顺利，10min后阻滞平面T10，术中硬膜 外分次注射盐酸氯普鲁卡因共20 mL(SA后不久3、7、3；缝腹膜 上缘3、4)。 4、术顺，术中血压平稳。 5、术毕病人清醒，阻滞平面在T6上下。 6、返回妇产科病房后，病人心跳呼吸骤停，复苏成功后生命 征渐趋正常，3hr后可睁眼，但意识未恢复。 7、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流。 8、在ICU期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼 吸后，意识及呼吸恢复 9、第四天下午再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳 孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效死亡。 （注：上述病例摘要由院方提供） 意见: ㈠、麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作常规。 ㈡、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医疗操作常规。 ㈢、麻醉效果确切。 ㈣、病人送回病房出现心跳骤停的可能原因: 1、搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时