既往上尿路手术史的同侧经腹腹腔镜下单纯肾切除的初步体会.docVIP

精品论文 参考文献 既往上尿路手术史的同侧经腹腹腔镜下单纯肾切除的初步体会 长沙市中心医院泌尿外科 410000 【摘 要】目的 探讨既往上尿路手术史的同侧经腹腹腔镜下单纯肾切除的安全性和可行性。方法 2012年8月-2015年12月，对13例既往上尿路手术史的同侧无功能肾患者实施经腹腹腔镜下单纯肾切除，术中采用健侧70-90。卧位，左（右）侧腹直肌旁平脐水平作为观察孔，左（右）腋前线平脐水平、锁骨中线肋缘下作为操作孔，必要时在剑突下增加一辅助孔，使用10mm一体式电子腹腔镜完成手术。结果12例既往上尿路手术史的同侧经腹腹腔镜下单纯肾切除手术被成功完成，手术时间85-150min，平均107min，出血量20-310ml，平均156ml，术后住院3-9d，平均6d，术中行肠修补1例，下腔静脉修补1例，另一例患者因下腔静脉破口较大改传统开放手术修补。结论 既往上尿路手术史的同侧经腹腹腔镜下单纯肾切除术难度较大，对术者技术要求较高，但是在熟练掌握经腹腹腔镜技术的基础上，选择合适的病例、充分的术前准备是安全可行的。 【关键词】经腹腹腔镜 上尿路手术史 肾切除术 随着腹腔镜技术的快速发展和提高，腹腔镜下肾切除术越来越成熟，对过去认为是腹腔镜技术禁忌症的领域也进行探索，从2012年8月-2015年12月，我院对既往有上尿路手术史同侧无功能肾患者实施了经腹腹腔镜下肾切除术，12例取得了成功，效果满意。现报道如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组13例，其中男8例，女5例，年龄42-71岁，平均年龄53岁。左侧7例，右侧6例。既往手术史：5例经11肋间切口肾盂切开取石术，2例经11肋间切口肾盂肾实质联合切开取石术，1例经12肋下切口UPJO成形术，3例经12肋下切口输尿管上段切开取石术，2例经12肋下肾囊肿去顶术。1例距上次手术时间21年，12例距上次手术时间10-42月，平均21.4月。所有患者手术前B超均提示患侧肾为中重度积水，泌尿系CT和（或）静脉肾盂造影、同位素肾图均证实患侧肾无功能、对侧肾功能良好。13例患者中，肾无功能原因：4例输尿管交界处狭窄，2例肾盂闭锁，2例输尿管上段狭窄，3例输尿管结石，2例肾结石。本组所有患者无腹腔手术史和腹腔感染史，心肺功能均能耐受手术。 1.2 手术方法 所有患者术前均进行清洁肠道准备，均采用全麻加气管插管，术前留置导尿，采用70-90。健侧卧位，于腹直肌平脐水平做1cm皮肤切口，置入10mm trocar，建立CO2气腹（压力12-14mm HG），置入30度腹腔镜，检查腹腔情况后在直视下分别于腋前线平脐水平、锁骨中线肋缘下两区建立腹腔镜操作通道，视手术中操作显露情况于剑突下建立辅助孔置于钝性器械帮助手术显露，切开侧腹膜和肾周筋膜，显露患肾，观察肾周粘连情况，左侧手术时：在内侧沿着主动脉打开肾周筋膜显露腰大肌，锐性与钝性相结合暴露肾静脉及其分支(腰静脉)，离断腰静脉显露肾静脉下方左肾动脉，以Hemlock夹闭肾动静脉并离断；右侧手术时：游离十二指肠，将其向内侧游离暴露下腔静脉，打开下腔静脉鞘，显露下腔静脉、右肾静脉、及腰大肌，游离肾动静脉，并以Hemlock夹闭肾动静脉并离断。寻找到输尿管并夹闭离断，采用锐性分离为主继续游离患肾。将完全游离的肾脏装入标本袋并取出。取出标本后再次仔细检查创面，彻底电凝止血后，常规放置引流管，缝闭切口。 2 结果 成功完成12例既往上尿路手术史的同侧经腹腹腔镜下单纯肾切除术，手术时间85-150min，平均107min，出血量20-310ml，平均156ml，术后住院3-9d，平均6d，术中结肠0,6cm破口1例，由于术前做了清洁肠道准备，结肠破口一期荷包缝合，术后未出现肠漏，下腔静脉0.5cm小破口一列，直接腔镜下修补成功。所有患者术后无一例出现并发症，恢复良好，另一例患者因下腔静脉破口较大（4cm）改传统开放手术修补。 3 讨论 对于既往有上尿路手术史同侧无功能肾切除一直被认为是腹腔镜下肾切除的相对禁忌证，以往都采用开放手术完成[1]。由于 上尿路开放手术通常经腹膜后途径完成，手术时分离范围较广泛，术后肾周粘连严重，破坏了正常的手术层次，给再次手术增加难度和并发症的发生。对于既往有上尿路手术史同侧无功能肾能否实施腹腔镜下肾切除术目前缺乏大宗病例总结。Hemal等[2]首先报道了后腹腔镜下既往有上尿路手术史同侧无功能肾切除，认为既往有上尿路手术史同侧无功能肾并非腹腔镜肾切除术的禁忌证。2007年，李军等[3]报道了3例有肾手术史再次行腹腔镜下肾切除术，并认为经腹腹腔镜入路比经腹膜后入路相对安全、容易、风险更小。我