工伤赔偿医疗保健网.pdfVIP

工傷賠償醫療保健網工傷賠償醫療保健網:: 工傷賠償醫療保健網工傷賠償醫療保健網:: (2010 年7 月) 德克薩斯州雇主可通過參加工傷賠償醫療保健網而為其員工提供員工賠償保險.醫療網為因公受傷提供經 濟的醫療保健服務 . 概述概述 概述概述 保險公司 、經認證的自保雇主、經認證的自保雇主團體以及政治分支既可直接采用工傷賠醫療保健網,也 可與某個獨立保健網簽約. 所有保健網必須經由德克薩斯州保險部(TDI)認證.認證.TDI設定最低財務標準 、使用途徑要求、以及可供 醫療服務 .TDI 還發放一份年度報告卡,就恢復工作結果 、治療結果以及員工滿意度等方面對保健網進行評 估.您可以在www.tdi.state.tx.us/wc/index.html 瀏覽該報告卡 . 如果某雇主購買的工傷賠償保險政策要求使用某個醫療網 ,該網一般會提供與因公傷病有關的所有醫療服 務.保險公司支付醫療服務的費用 ,並支付任何員工應得的收入保險金,用以彌補工資損失或永久性身體損 傷.保險公司支付醫療服務的費用,並支付任何員工應得的收入保險金,用以彌補工資損失或永久性身體損 傷. 獲得保健獲得保健 獲得保健獲得保健 工傷賠償醫療網類似於由健康維護組織 （HMOs）及首選醫療機構計劃所提供的管理型醫保計劃.管理型醫 保計劃與醫生 、醫院及其它醫療服務提供者的聯合網制定合同,按照事先協商好的價位提供服務,並密切監 視病人的保健及治療過程 ,從而控制成本. 生活在一個醫療網服務地區內的員工通常需要通過該網治療因公傷病 .除非是在特定情況下,例如急診以及 已經批準的網外醫療,否則承保公司可以拒絕賠付非網內醫療機構提供的醫療. 當某個醫療網的投保員工遭受因公傷病時,員工從該網的參加醫療機構名單上選擇一個治療醫生.治療醫生 負主要責任,管理與工傷賠償有關的患者醫療活動 .治療醫生為患者的工傷提供治療及專科醫生轉診介紹. 與此相似 ,HMO 所使用的醫生被稱為主要治療醫生.如果同意醫療網的條件,HMO 的主要治療醫生也可以擔任 治療醫生.如果同意醫療網的條件,HMO 的主要治療醫生也可以擔任治療醫生. 未經治療醫生批準,患者一般不能看專科醫生.對於某些類型的醫療服務,醫療網可能要求治療醫生就治療 及轉診介紹提出申請並獲取預批,以決定治療是否有醫學必要.與之類似的一個過程,稱為同時審查或追溯 審查,用於治療進行時或治療結束後以決定其是否有醫學必要. 大多數情況下,一家承保公司會僅僅支付有醫學必要的醫療保健.醫療網必須有一套程序,允許患者和醫生 對任何被拒決定提出上訴.醫療網必須有一套程序,允許患者和醫生對任何否決決定提出上訴. 員工須知員工須知 員工須知員工須知 如果您有因公傷病 ,您必須做以下事宜 ： • 向您的雇主報告受傷情況. • 致電 “受傷員工熱線”1-800-252-7031,向 TDI 的工傷賠償部提交索賠申請. • 從醫療網批準的醫療機構表中選擇一位治療醫生. 如果您居住在醫療網的服務地區內 ,您必須選擇一位治療醫生,由其管理您的治療並在需要時提供去其它醫 療機構的轉診介紹 .保險公司將向您的雇主提供一份網絡內的治療醫生名單,該名單每季度更新一次. 您的治療醫生必須按照醫療網的規定 、治療標準以及恢復工作標準提供治療.如果您要求昂貴的或是非慣 例的醫療,您的治療醫生所遵循提出的治療建議還可能要求其從醫療網得到提前預先批準,以確保該治療有 在醫學觀點上是必要的 . 對於所承保的因公傷病的治療費用 ,工傷賠償保險公司一般會百分之百負責.保險公司或醫療保健提供機構 不應就任何與所承保的因公傷病有關的治療或服務向您收費. 對於未經醫療網事先批準的網外醫療機構提供的治療 ,保險公司可能拒絕支付.醫療急診及其它某些情況可 以除外 . 醫療網要求醫療網要求 醫療網要求醫療網要求 醫療網在規定的區域性服務地區中運行 ,必須證明它們能夠在該地區內提供充足的醫療服務,以滿足員工需 要.通過認證的醫療網必須 ： •