广陵区农村重大疾病医疗救助.doc

广陵区城市特困居民重大疾病医疗救助 申 请 表 审 批 书 编号 （ ） 申请人姓名 申请人住址 申请时间 广陵区民政局制 说 明 1、 本申请审批书由救助对象和相关调查人员共同填写并由有关部门提供证明材料。 2、 申请审批书要严肃、认真、如实填写，有关人员应仔细将表内栏目向申请人解释清楚。 3、 申请审批书均采用碳素或蓝黑墨水钢笔填写，字迹要工整、清楚。 4、 申请审批书是救助对象的档案材料，经区民政部局批准后，街道（乡镇）民政科妥善保存。 目 录 1、广陵区城市特困居民重大疾病医疗救助申请表 2、广陵区城市特困居民重大疾病医疗救助民主评议表 3、广陵区城市特困居民重大疾病医疗救助审批表 4、广陵区城市特困居民重大疾病医疗救助金领取通知及领取凭证 5、申请城市特困居民重大疾病医疗救助的证明材料（一） 6、申请城市特困居民重大疾病医疗救助的证明材料（二） 广陵区城市特困居民重大疾病医疗救助 申 请 表 申请人姓名 性别 年龄 家庭人口 患病种类 是否经过治疗恢复 已自付医药费 详细家庭地址 联系方式或电话号码 申请书 申请人签名： 年 月 日 填表说明： 1、患病种类：慢性肾衰竭（尿毒症）并进行定期血透、腹透的；恶性肿瘤；白血病；中晚期慢性重症肝炎及并发症；系统性红斑狼疮；急性传染期的各类肝炎、肺结核；重度精神分裂症；爱滋病。 2、已自付医药费一栏有两种填写形式即：（1）、一次性方式支付医疗费的请填写“一次性自付××元”；（2）、累计方式支付医疗费的请填写“全年累计自付××元”。 3、申请书由本人填写，主要反映本人家庭成员结构、身体、收入及收入的主要来源及生活等状况。 广陵区城市特困居民重大疾病医疗救助对象 民主评议表 街道（乡、镇） 社区 评议时间： 姓 名 性别 年龄 家庭人口 患病 病种 需自付 医药费 已自付医药费 救助 次数 累计已救助金额 本次拟救 助金额 主持人 参评 人数 被评对象类别 民主评议小组评议意见： 成员签名： 年 月 日 填表提示： 1、需自付医疗费：身体恢复健康所需要的资金数。 2、已自付医药费：是指本人就诊住院治疗已自付医疗费用，包括自己多方筹措的资金，不包括政策性补助资金。 3、民主评议意见填写分为两部分：①家庭状况部分包括：成员、收入及来源、患病及治疗等状况；②民主评议部分：此次评议共××人参加，××人同意，××人反对，××人弃权，经此次民主评议，此家庭是（否）符合城市特困居民重大疾病医疗救助条件，是（否）同意上报。 广陵区城市特困居民重大疾病医疗救助审批表 街道（乡、镇） 社区 申请时间： 申请人姓名 性别 出生 年月 家庭 人口 对象 类别 患病病种 已自付医疗费 救助 金额 申请人家庭成员情况 姓名 性别 与申请人关系 年龄 身体状况 收入情况 备注 审批程序及意见 社 区 居委会 意 见 负责人签字： 年 月 日 街道民政科审核意见 民政科长签字： 年 月 日 街道 意见 负责人签字： 年 月 日 民政局责任股室意见 责任人签字： 年 月 日 分管局长审核意 见 副局长签字： 年 月 日 局长审批意见 局长签字： 年 月 日 广陵区城市特困居民重大疾病医疗救助金 领 取 通 知 及 凭 证 同志： 你申请的广陵区城市特困居民重大医疗救助，经社区、街道调查、评议、审核现已获得批准。 年度，享受特困居民重大疾病医疗救助金 元。 广陵区民政局 年 月 日 __________________________________________________________ 今领到广陵区特困居民重大疾病医疗救助金 元。 领款人签字（盖章） 年 月 日 申请城市特困居民重大疾病