指定自立支援医疗机関(育成医疗.pdfVIP

様式 １ 指定自立支援医療機関 （育成医療・更生医療）指定申請書 （病院又は診療所） 平成 年 月 日 香川県知事 殿 申 請 者 住所 氏名 印 法人にあってはその名称 及び代表者の職氏名 障害者自立支援法第 59条第 １項の規定による指定 自立支援医療機関 （育成医療・更生医療）の 指定を受けたいので、次のとおり申請します。 ふ り が な 名 称 〒 １保険医療機関 所 在 地 電話番号 医 療 機 関 コ ー ド 〒 住 所 ２開 設 者 電話番号 氏 名 又 は 名 称 標 榜 し て い る 診 療 科 名 ３ （ 担当しよ うと する医療 に関 係す るも の ） 種 類 担当 しようと ふ り が な 主として担当する医師 ４ 氏 名 す る 医 療 又 は 歯 科 医 師 の 氏 名 及 び 経 歴 経 歴 別紙 １のとおり 指定自立支援医療 を行うために ５ 別紙 ２のとおり 必 要 な 体 制 及 び 設 備 の 概 要 自 立 支 援 医 療 を 行 う た め の ６ 人 収 容 設 備 の 定 員 注） １ 育成医療又は更生医療いずれか単独での指定を希望する場合は、様式中の２箇所の「（育成医療 ・更 生医療）」のうち、指定を希望しない医療を二重線で抹消してください。 ２ 担当 しようとする医療の種類が複数のときは、医療の種類ごとに作成 してください。 ３ 氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。 ４ 保険医療機関指定通知書の写し及び誓約書 （別紙３）を添付してください。 本申請についての問い合わせ先 担当者名 電話番号 ＜記入要領＞ １ 「保険医療機関の名称」は、正式名称を記載すること。 ２