静脉麻醉剂靶目标控制输注系统的现状与发展.doc

静脉麻醉剂靶目标控制输注系统的现状与发展 新疆医科大学第一附属医院麻醉科 郑 宏 近十多年来静脉麻醉技术发展非常迅速，特别是短效、无蓄积的静脉麻醉剂的出现和靶目标控制输注系统（TCI）的完善，使得全凭静脉麻醉（TIVA）达到一个新的水平。尽管现代的输注系统有了明显的进步，但是与吸入麻醉剂的专用挥发装置相比无论在理论还是在实际应用的方便程度上都有较大差距。达到与吸入麻醉剂挥发装置那样的临床方便程度和药代-药效学的准确性也许是静脉麻醉剂输注系统发展的最终目标。而要实现这一目标必须将现代药代-药效动力学的概念与计算机控制的输注系统相结合。 本文旨在扼要总结静脉麻醉剂输注系统的发展历史(与吸入麻醉剂的挥发装置相比较)，将计算机控制的输注泵（computer-controlled infusion pump, TCI）作为“intravenous vaporizer ”，阐述目前的发展状态，提出一些新的概念并预测将来的发展趋势。 历史背景 静脉麻醉剂输注系统的发展历程是一个相对缓慢而漫长的过程，其主要的发展历程跨越了四个世纪。 1．在1657年Christopher Wren 首次用羽毛茎将鸦片注射到人体静脉后，随后Harvey’s描述了人体循环系统并首先通过循环系统直接给药。两个多世纪以后，法国的Rynd发明了带注射器的真空针头使得静脉给药更为方便。随着对循环系统和经静脉途径给药的进一步认识，初期输注系统的发展主要集中在如何准确的输注液体。注射器与依靠重力驱动的输注装置的结合是很长一段时间主要依赖的输注方式。 2．而输注系统发展的高潮就是最近几年发明的由计算机控制的，具有高度准确性，应用方便且能够自动运算的输注泵，它可以完成非常复杂的运算操作过程。对于这种输注系统，近来更多的研究主要致力于如何将计算机辅助的输注技术与现代药代-药效动力学完美的结合以达到预期的药效动力学效果。以现代药代动力学房-室模型理论为基础，将群体药代动力学参数嵌入程序中控制输注系统随时调整输注速率并通过计算分析获得相应的靶血浆和/和靶效应室药物浓度已成为现实。输注泵经过计算的输注速率应该与使用者所希望达到的预期血浆药物浓度或效应室浓度相一致(“open-loop” control)。 3．同样，闭环靶控输注系统进一步发展了计算机控制的输注技术与现代药理学的完美结合以获得药代动力学的准确性。应用完整的药代-药效动力学模型，输注系统可以按照机体对药物的反馈效应实时的改变输注速率。因此，TCI在药效与药代动力学之间形成了闭环。麻醉医生通过闭环输注系统的药代-药效动力学模型的结合及时地按照手术和病人的需要调节麻醉深度。 二．静脉麻醉剂输注系统与吸入麻醉剂输注系统的比较 1．吸入麻醉剂通过带有标准刻度的挥发罐进入到大脑需要经过呼吸道、肺泡膜、血流；通过扩散、分布、溶解等复杂的机制。因此，具有许多基本的优点，因为吸入麻醉剂是间接通过肺脏进入循环系统，（在图26A-2）气体跨越肺泡到肺毛细血管网之间形成的平衡阻滞了药物不断地吸收。作为肺泡和肺毛细血管网之间分压的平衡，吸入麻醉剂的摄取会逐渐减少。按挥发罐设置的刻度进行吸入，可按比例地反映吸入麻醉剂在中枢神经系统的药物效应点和在血中的浓度。另一方面，由于分压平衡的过程，吸入麻醉剂在血中的分压不可能超过吸入麻醉气体的分压，这样就可能相对准确的给药。进一步而言，通过现代呼吸气体的监测设备可以测定和证实呼出气中药物浓度以确保药效动力学的准确性。最终，实测的吸入麻醉剂药物浓度的临床意义可以应用最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration, MAC )很好地描述并提供了药代动力学的准确性。 2．相比而言，静脉麻醉使药物直接进入循环系统，无任何屏障可阻止不确切的药物吸收，实际上潜伏着很大的危险。因此，若无计算机模型的帮助，就不可能知晓静脉麻醉剂的输注速率和与之相对应的实测血药浓度，也就不可能按照机体的反馈效应准确的给药。进一步而言，目前的生化技术还达不到实时测定静脉麻醉剂的血药浓度，从而阻碍了相同时点对药效动力学把握的准确性。最后，即便在临床上能够实时测定静脉麻醉剂的血药浓度，而这个浓度所引起的临床效应也仍未阐明，尤其是对镇痛的监测还无法准确的定量与定性。也就是说，对于静脉麻醉剂而言，彻底的研究和广泛的模拟MAC是不可取的。所以要想达到与吸入麻醉剂药代动力学一样的准确性，目前也是不可能的。 3．目前，由于还没有一种静脉麻醉剂输注系统能够与吸入麻醉剂的蒸发器相媲美。因此，麻醉医生还未形成这样的思维习惯，即按照与期望的麻醉深度相匹配的血浆药物浓度和手术刺激程度给与静脉麻醉剂，就像应用吸入麻醉剂一样。当应用吸入麻醉剂挥发罐时，麻醉医生可以参照呼出气中药物浓度的多少给药。相比而言，应用静脉麻醉剂输注泵，麻醉医生常常考