枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用与护理观察.docVIP

精品论文 参考文献 枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用与护理观察 张蕊 　　（青海省人民医院急诊ICU 青海 西宁 810007） 　　【摘要】 目的：探讨局部枸橼酸抗凝技术在连续肾脏替代治疗（CRRT）中的应用，观察枸橼酸抗凝在血液净化患者的临床情况，总结护理要点和干预措施，以供临床借鉴。方法：选取2014年3月至2015年3月28例危重患者，床旁CVVHDF治疗中应用枸橼酸局部抗凝，血流量200ml／min。分别在治疗前及治疗后1h、2h、4h、6h及结束时监测患者滤器后静脉血气分析及动脉血气分析值，监测pH、碳酸钠，剩余碱(BE)及钙离子水平，并记录治疗中的不良反应及体外循环凝血情况。结果：患者的治疗时间明显比普通抗凝有所延长，透析后酸中毒得到纠正，出血并发症极少，透析前后血钙水平无明显变化。结论：枸橼酸具有良好的局部抗凝效果，明显延长了滤器的使用时间，有效降低了患者的出血风险，在临床中值得推广。 　　【关键词】枸橼酸抗凝；连续性肾脏替代治疗：凝血；护理 　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0107-02 　　连续性肾脏替代治疗（CRRT）是血液净化中一种较新的技术，已被广泛地应用于危重疾病的救治。随着重症医学理论与技术的发展，当今已经从单一器官功能替代转变为多器官功能支持，已经成为不同原因导致的多器官功能不全治疗的重要辅助手段。由于需要将血液引至体外，且治疗时间长，因此，抗凝是保证CRRT顺利进行的关键环节。目前CRRT中最常用的抗凝剂是肝素，但肝素用于全身抗凝时易产生或加重出血、过敏性休克、血小板减少等副反应。近年的研究发现，枸橼酸钠可与钙离子结合，起到局部抗凝的效果，而且枸橼酸钠进入体内后即进入三羧酸循环而被代谢，不会产生全身抗凝的作用，是血液透析抗凝治疗的一种非常理想的方法，尤其适用于有出血倾向的患者[1]。我科已成功对28例有高危出血倾向的患者进行枸橼酸局部抗凝治疗，均达到安全、有效的治疗目的，积累了一定的临床护理经验。 　　1.资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取2014年3月至2015年3月28例采用枸橼酸局部抗凝的CRRT治疗患者，其中男15例，女13例；重症胰腺炎5例，急性肾衰竭4例，严重酸碱及电解质紊乱，MODS7例；严重肺炎，ARDS，代谢性酸中毒7例，百草枯中毒3例，周期性低钾麻痹，酸中毒2例。均采用股静脉留置双腔导管建立血管通路，维持体外血液循环瑞典金宝Prisma flex床旁血滤机，耗材为金宝配套套盘，滤器型号为M150系列。 　　1.2 方法 　　选择治疗模式为CVVHDF，其中3例患者选择CVVHDF+HP组合式血液净化治疗，滤器型号为M150，灌流器型号HR330-II。根据机器提示逐步安装透析管路，准备肝素钠100mg+0．9％生理盐水的预冲液2000mL，滤器管路与预冲液，透析液及置换液连接完毕后，按机器自动预冲键，机器进入自动预冲程序，预冲时密切观察管路是否连接紧密，有无渗漏；预冲完毕，检查管路及滤器内有无气泡，空气是否排尽，并调节静脉壶排气室高度至适当位置，如需要可进行手动预冲排气，充分预冲后连接病人开始治疗。遵医嘱设置体外循环血流速度引血时80ml/min，血路建立后调至200ml/min，透析液速度1L/h, 置换液速度为2L／h，利用泵前泵将枸橼酸泵入滤器之前，速度为血流速的1.2～1.5倍，氯化钙泵入到滤器之后，静脉回输端，速度为枸橼酸的6%，根据管路中滤器后静脉端钙及动脉血气中游离钙浓度，滤器后血钙的浓度可以反映抗凝的效果，根据监测结果调整枸橼酸的速度，使滤器后血钙的浓度达到目标值。见表。 　　1.3 枸橼酸抗凝有效性指标 　　1.3.1滤器的凝血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器。0～1级提示抗凝有效，2～3级提示抗凝效果欠佳。静脉壶凝血程度根据观察分为无凝血、少许凝血与明显凝血，如果凝血不存在为无凝血，凝血不明显或极为轻微为少许凝血[2]。根据滤器及静脉壶的凝血情况结合跨膜压、动脉压、静脉压及滤器压的变化考虑是否更换滤器。 　　1.3.2 监测血液净化的效果：监测治疗前后凝血功能，血常规，肌酐、尿素氮等浓度的变化。 　　1.3.3并发症的观察与防治：枸橼酸抗凝的主要并发症包括容量负荷过多，低钙血症及枸橼酸中毒，代谢性碱中毒，高钠血症等。枸橼酸的毒性作用主要是由于在赘合钙离子后低游离钙血症所致。在血液净化过程中，每4h监测血清游离钙及滤器后的钙水平[3]。根据结果及时调整枸橼酸及氯化钙的输入速度。如果患者