第二部分 常用临床护理技术服务规范 62-.doc

常用临床护理服务规范 一、患者入院护理 （一）患者入院护理规范 工作目标 规范要点 标准 向患者进行入院介绍，做好患者的入院安置 1．备好床单位，根据患者的病情做好 准备工作，并通知医师。 2．向患者进行自我介绍，妥善安置患 者于病床。 3．测量生命体征，了解患者的主诉、 症状、自理能力、心理状况，填写 入院相关资料。 4．入院告知：向患者或家属介绍主管 医师、护士、病房护士长，介绍病房 环境、呼叫铃使用、作息时间、探视 制度及有关管理规定。鼓励患者或家 属表达自己的需要与顾虑。 5．完成入院护理评估，与医师沟通确 定护理级别，遵医嘱实施相关治疗 及护理。 6．完成患者清洁护理。协助更换病员 服，完成患者身高、体重、生命体 征的测量(危重患者直接进入病房)。 1.物品准备符合患者的 需要，急、危重患者 得到及时救治。 2.患者或家属知晓护士 告知的事项，对护理服 务满意。 （二）操作流程 流程名称：入院护理操作考核流程 护 士 甲 沟 通 （三）流程说明 1.物品准备：床单位、血压计、听诊器、体温表。 2.入院介绍工作视患者病情而定。 3．如患者神志清楚，病情较轻，可先进行入院介绍及评估，再通知医生接诊，根据医嘱进行治疗及护理。 4．如患者病情较重，则应先将患者妥善安置至病床并通知医生接诊，遵医嘱进行治疗，入院介绍可稍后进行。 （四）操作考核评分标准。 项 目 标准 分值 质量标准 评分等级 A B C D 准 备 15分 5 1.着装符合要求。 5 4 3 2 5 2.物品准备齐全。 5 4 3 2 5 3.床单位整洁。 5 4 3 2 评估患者情况20分 5 1.向患者做自我介绍。 5 4 3 2 5 2.了解患者的入院原因。 5 4 3 2 5 3.评估患者的一般情况。 5 4 3 2 5 4.了解患者既往史及过敏史 5 4 3 2 入院介绍 20分 5 1.病房环境。 5 4 3 2 5 2.作息制度。 5 4 3 2 5 3.探视制度。 5 4 3 2 5 4.有关管理规定。 5 4 3 2 测量生命 体征10分 5 1.生命体征测量技术熟练，符合操作规程。 5 4 3 2 5 2.记录患者的生命体征。 5 4 3 2 治 疗 15分 5 1.介绍主管医师、护士、护士长。 5 4 3 2 5 2.通知医师进行接诊。 5 4 3 2 5 3.遵医嘱进行治疗及护理。 5 4 3 2 整体印象 20分 5 1.入院介绍熟练、完整，并且具有条理性 5 4 3 2 5 2.使用服务用语，解释到位，患者容易理 5 4 3 2 解 5 3.可以根据患者的病情合理安排。 5 4 3 2 5 4.护理记录完整。 5 4 3 2 总 分 100 二、患者出院护理 （一）患者出院护理规范 工作目标 规范要点 标准 向患者做好出院指导，确保患者顺利办理出院手续，出院后康复计划顺利进行。 1.评估患者疾病恢复状况，做好记录。 2.确认患者出院日期，针对患者病情及康复程度制订康复计划，包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼等。 3.告知患者复诊时间及地点，完成出院健康指导 4.诚恳听取患者住院期间的意见和建议。 5.完成出院护理记录。 6.患者出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记。 7.整理出院病历 8.送患者出病房，患者床单位按出院常规处理 1.患者或家属知晓护士 告知的事项，对护理 工作满意。 2.护士进行出院指导时 条理清楚，康复计划 具有针对性及可实施性。 3.患者顺利办理出院手续，出院病历及出院手续完整。 4.床单位清洁消毒符合要求 （二）操作流程 流程名称：出院护理操作考核流程 护 士 甲 沟 通 （三）操作考核评分标准。 项 目 标准 分值 质量标准 评分等级 A B C D 准 备 5分 5 1.着装符合要求。 5 4 3 2 5 评估患者15分 5 1.评估患者疾病恢复情况。 10 8 6 4 5 2.确认出院日期 5 4 3 2 出院指导 25分 10 1.制订康复计划，做好康复指导。 10 8 6 4 5 2.告知患者复诊时间及地点。 5 4 3 2 10 3.告知患者出院手续办理程序。 10 8 6 4 与患者的 沟通5分 5 诚恳听取患者住院期间的意见和建议，以 5 4 3 2 便改进工作。 文件处理 15分 5 1.完成出院护理记录。 5 4 3 2 5 2.患者出院后终止各种治疗和护理，做好 5 4 3 2 出院登记。