根管治疗失败后的再治疗.docVIP

精品论文 参考文献 根管治疗失败后的再治疗 宁佳 (黑龙江省大庆油田总医院 163000) 【中图分类号】R781.05 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）09-0191-02 【关键词】 根管治疗 失败 再治疗 根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。近年，随着牙髓病学理论和治疗技术的不断发展，根管治疗的成功率已明显提高，但仍存在许多失败病例。对初次根管治疗不完善或治疗后出现症状的患牙，可通过根管再治疗的方法，去除根管内原有的充填材料，并再次对根管进行彻底地清理、成形和严密充填，达到保存患牙的目的。 1 根管治疗失败的原因 1.1 医源性因素 医源性因素主要表现在术前诊断错误、病例选择不当、对预后的估计不足、术中无菌操作不严格、机械预备失误、化学清理不彻底、根管充填不完善以及术后发生冠渗漏等。虽然许多医源性因素本身并不直接导致根管治疗失败，但却因为无法彻底清除根管内的感染物，或由于根管内发生再感染，从而增加根管治疗失败的几率。 1.2 微生物因素 1.2.1 根管再感染 由于根管系统解剖的复杂性和微生物的种类多样性，现有的机械和化学预备方法难以彻底消除根管内的感染。研究表明，椭圆形根管的内壁约有40％的区域是根管预备器械无法达到的盲区。一些特殊的解剖结构如峡区、根尖分歧、三角区、牙本质小管和不规则区域也难以被彻底清理，根管消毒药物很难渗入到达这些盲区。另外，目前的根管充填技术也无法达到严密封闭而无渗漏的状态。微生物在根管系统内的残留、繁殖或再侵入，可造成根管内微生物生态环境的改变，使根管治疗失败。 1.2.2 根管外感染 致病菌通过超出根尖孔的牙本质碎屑或根管预备器械直接扩散至根尖周组织，成为根尖周感染的来源。另一种细菌入侵的通道是通过牙周袋到根尖区域，患牙常伴有严重的牙周疾患。细菌可在根尖孔附近以生物膜的形式存在，也可在根尖周的肉芽肿组织中生存。在这种情况下，根管再治疗时根管清理和封药无法杀灭根尖孔外的细菌，感染持续存在，造成根管治疗的失败。 2 再治疗技术 2.1 根管充填材料的去除 根管充填材料的去除难易程度与初次根管治疗的充填质量、根管解剖形态、根管充填材料的种类、再治疗器械的类型等因素有关。无论采用何种机用镍钛或者手用根管锉，均不能完全清除根管壁上残留的各类充填材料，特别是在根管中1／3和根尖1／3区域。因此，推荐先用机用镍钛根管再治疗器械快速去除根管充填材料，再用预弯的小号手用根管锉探查根管壁，凭手感探寻根管不规则区的残余根管充填材料，二者联合应用以达到最佳的清理效果。 2.2折断器械的取出 根管内折断器械取出的成功率从55％～79％不等。取出折断器械需要的器械和设备包括牙科显微镜、GG钻、压电超声仪、超声工作尖、套管系统等。建立冠方直线通路是多种折断器械取出技术的基础。目前常联合应用多种技术来取出折断器械。位于根管冠1／3和直根管内的折断器械，可选择超声技术或套管技术；根管中1／3和根尖区的断械，可用超声技术；较长的断械，可用套管技术或H锉法。对于无法取出的断械，可在断械侧壁形成旁路通过；位于弯曲根管后段因无法建立直线通路而不能取出的断械，可作为根充材料的一部分留在根管内；如果断械超出根尖孔，则需外科手术的方法取出。 2.3穿孔的修补 穿孔的感染时间可显著影响患牙的预后。对于机械性新鲜的穿孔，立即进行穿孔修补可期望得到最佳预后。但如果穿孔是陈旧性的，需对穿孔创面进行清理，去除感染的肉芽组织，并用超声手术器械清理穿孔壁，使用2.5％次氯酸钠冲洗，控制出血。虽然MTA具有与氢氧化钙相似的强碱性，有助于消除局部感染[1]，但是当其处于严重的炎症酸性环境中时，将无法硬固而呈粉末状，因而对于急性感染的穿孔需要控制炎症后再进行修补。新鲜的医源性穿孔，立即进行修补可望取得良好的预后。但穿孔修补后，根管预备和清理的过程会影响修补材料的固位和封闭性，因而修补穿孔和根管的治疗顺序应该针对不同的病例，结合穿孔的不同位置和病例的具体情况权衡利弊后慎重选择。 2.4遗漏根管的处理 由于遗漏根管未治疗，根管系统内感染源的持续存在会产生新的根尖病变或原有根尖病变扩大，导致根管治疗失败。如果前磨牙根管口位于牙根中下段，光源无法进入，视野局限，仅凭手感操作极易遗漏根管。手术显微镜可提供充足光源，可对根管的解剖结构进行准确清晰的观察，能直视下对前磨牙多根管口进行定位和治疗。前磨牙根管遗漏的治疗难度取决于多个根管口的水平位置。根管开口的水平位置越靠近根尖，根管清理和充填的难度越大[2]。下颌第一磨牙远中舌侧的额外