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昏迷患者风险评估及护理 定义 昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态 病情特点重而复杂，变化快，随时有危及生命的可能，因此必须予以严密全面观察和护理。 临床表现 浅昏迷：随意运动消失，对外界的语言、声音或强光刺激无反应，对强烈的疼痛刺激尚有防御性运动和痛苦表情，吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射、角膜反射及眶上压痛反应存在。 深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的疼痛刺激均无反应，对光反射、角膜反射、眶上压痛消失，瞳孔散大，全身肌肉松弛，血压偏低，大小便失禁。 诊断标准 :意识丧失，对各种刺激反应减弱或消失，生命体征存在。 格拉斯昏迷评分量表 格拉斯昏迷评分（GCS）是意识障碍的评分： 第一级 昏迷小于30min,分数13-15； 第二级 昏迷30min-6h，分数8-12； 第三级 昏迷大于6h，分数低于7分 从睁眼、语言、运动三方面来评价: 睁眼：能自行睁眼 3分 呼之睁眼 2分 刺痛睁眼 1分 　 风险评估应从以下几个方面评估 神经系统的评估 呼吸系统的评估 心血管系统的评估 营养或代谢系统评估 排泄系统的评估 实验室检查 导管滑脱危险的评估等 中枢神经系统评估 患者入院时、颅脑损伤、心肺复苏前后、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。 Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度 发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反应等 呼吸系统评估 自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。 观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况，保持呼吸道通畅。 两肺呼吸音听诊时注意有无喘鸣音。 心血管系统评估 观察患者心率、心律的变化 监测心功能 心电监护连接情况，设置心电监护仪参数 营养和代谢系统评估 使用NRS-2002营养评估量表 评估体重指数、皮下脂肪厚度 鼻饲饮食，静脉输注营养物质 排泄系统评估 导尿管是否在位、固定牢固、引流袋是否低于膀胱 液体平衡、特殊化指标等情况 异常排尿观察 管道滑脱危险因素评估 使用管道滑脱危险因素评分表 实验室检查评估 动脉血气 电解质 肝肾功能 血常规 凝血功能 护理措施 体位:平卧头偏向一侧，防止舌后坠及分泌物吸入气道，谨慎搬动，松解衣领腰带，取出义齿。 安全防护:躁动者用护栏及约束带，防止坠床及意外损伤 保持呼吸道畅通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床边备吸痰器、吸痰盘、气切包、气管插管，及时吸净分 泌物。 护理措施 实施监护:密切观察生命体征变化、动脉血气分析、心电监护、CVP。 备齐抢救用物:呼吸机、电除颤仪、抢救车等。 建立静脉通道:准确输入液体和药物，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，抗炎、降温、镇静、解毒、促醒。 护理措施 营养供给:给予鼻饲，保证营养供给，防止营养不良。 导管护理：输液管、导尿管、脑室、胸、腹、盆腔引流管、鼻饲管、心电导联线等保持通畅，防止扭曲、折叠、受压等。 预防感染：口腔护理、会阴护理，防止口腔、呼吸道及泌尿道的感染。 预防压疮：按时翻身，叩背、按摩，垫海绵垫、水垫、气垫等。 标本采集：按时正确采集检验标本，提供诊断治疗及疗效的依据。 护理措施 功能康复训练：防止废用综合征，如呼唤促醒、肢体运动语言康复等。 加强基础护理：如眼睛、皮肤、鼻腔、口腔、外阴处的清洁护理，训练膀胱功能，做好大小便护理 根据各专科特点实施专科护理 加强培训护理人员风险防范意识 提高对风险的认识 加强急救技能的培训 加强专业培训、提高业务水平 增强护士责任心、加强病情观察