新生儿窒息后多脏器损害PPT.ppt

* 新生儿窒息后多脏器损害 儿科副主任医师 方海涛 新生儿窒息是威胁新生儿的生命、影响其长期生存质量的临床急危症，是导致全世界的新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。 近年来由于产科和儿科的进一步合作，新法复苏的培训与推广，使窒息的发生率与病死率明显的下降，但由窒息后引起的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒所导致机体的多器官功能损害被日益受到重视 新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症与代谢性酸中毒，是新生儿死亡和儿童伤残的主要原因之一。 本病致死致残的主要原因为窒息缺氧所造成多器官（脑、心、肺、等）的损伤所致。 （5）生产和分娩因素：常见的因素是滞产，现代妇产科学将第一产程分潜伏期和活跃期，初产妇潜伏期正常约需 8 小时，超过 16 小时为潜伏期延长，初产妇活跃期正常需 4 小时，超过 8 小时称为活跃期延长，或进入活跃期后宫口不再扩张达 2 小时以上称活跃期停滞；而第二产程达 1 小时胎头下降无进展称第二产程停滞。以上情况都可导致胎儿窘迫。其他因素有急产、胎位异常、多胎、头盘不称、产力异常等。少数婴儿出生后不能启动自主呼吸，常见的原因是：中枢神经受药物抑制（母亲分娩前 30 分钟至 2小时接受镇静剂或麻醉药），早产儿，颅内出血，先天性中枢神经系统疾患，先天性肌肉疾患，肺发育不良等都可以导致出生后的窒息。 新生儿窒息产生多器官功能损害的机制 窒息缺氧时为了保证脑、心等重要器官的血供，非重要的生命器官血管收缩，引起机体的血流动力学发生明显的变化，造成机体各器官的缺氧缺血，导致器官功能损伤。缺氧时细胞的能量代谢衰竭，乳酸积聚，可致细胞内酸中毒与细胞膜离子泵的功能受损，钙离子的内流、氧自由基的大量生成，损伤细胞膜、蛋白质和核酸，致使细胞的结构和功能破坏，各个器官由此产生不同程度的损害 1.血流动力学的改变造成组织的损伤 窒息缺氧时为了保证脑、心等重要的器管血供，非重要的生命器官血管收缩，即潜水反射，引起机体的血流动力学发生明显的变化，造成机体各器官的缺氧缺血，导致器官功能的损伤。研究发现窒息后各器官的血流减少的程度分别为脑 57%、肾上腺 60%、肾脏 70%、腹腔干动脉 70%、肠系膜动脉75%。窒息新生儿脑、肾上腺、肾、肝、胃肠道等各器官的血液灌注量均减少。 低氧血症是新生儿窒息各器官损伤的病理基础，且低氧血症程度和各器官血流减慢程度呈高度正相关。因此血流动力学的紊乱是新生儿窒息各器官损伤的主要原因。 2.缺氧缺血所致原发性损伤和再灌注损伤 低氧血症既是新生儿窒息的必然结果，又是各器官损伤与功能障碍的病理生理基础，而酸中毒则进一步加重各器官损伤的程度。当缺氧时，无氧酵解使糖的耗量增加，乳酸的堆积，导致低氧血症和代谢性酸中毒；ATP 的产生减少，细胞膜泵离子的功能障碍，钠与钙离子大量的内流，造成细胞组织的水肿、坏死。 新生儿窒息所造成缺氧缺血的过程中，恢复血流可以避免细胞的死亡与组织的损伤，但是在长时间严重缺血的基础上恢复血流会导致更强烈的损伤，即再灌注损伤。近年来研究表明其机理主要是活性氧代谢产物即氧自由基（OFR）的产生增多和中性粒细胞的作用。当血流恢复灌注后产生大量的 OFR,可致使细胞膜的裂解，加重组织的损伤。缺氧再灌注又导致包括脑在内的许多组织的炎症反应，许多细胞因子的表达升高，例如 L-1、L-6、转移生长因子-β 与成纤维细胞因子。再灌注损伤时，细胞因子主要介导了中性粒细胞向组织内流动，中性粒细胞可黏附到内皮上，通过血管外渗，在间质中聚集。中性粒细胞被缺血时所释放的炎性介质（细胞因子与血小板激活因子）激活，摄取 O2，经细胞内 NADPH氧化酶和 NADH 氧化酶的作用，最先产生超氧阴离子，随后又产生其他的氧化代谢产物与次氯酸。缺氧缺血还可以造成另外一种细胞的死亡形式即细胞凋亡﹙PCD﹚。 3.血管内皮损伤 正常情况下血管的内皮细胞可通过释放多种的活性物质如 ET、ADP-ATP、一氧化氮﹙NO﹚、血小板因子 4、血栓素 A2 和前列腺素 I2 等以调节血管的舒缩。缺氧缺血可直接作用在内皮细胞，兴奋其钙信使系统，使 ET 基因的表达及其产物合成增加致血管的收缩。缺氧也可使内皮细胞释放血小板活化因子﹙PAF﹚。PAF 是一种强的炎性物质，可以吸引和激活大量的白细胞释放溶酶和 OFR，加重细胞的损伤。同时内皮的损伤还可以使组织因子﹙TF﹚的释放增多，继而启动内外源性凝血途径，促使微血栓形成，而进一步的堵塞血管，加重组织器官的缺氧缺血。窒息新生儿体内有微血栓形成及继发性纤溶存在，这说明窒息后出现早期 DIC,且这种 DIC 以高凝为主，所以肝素要早起及时应用。缺氧缺血时 IL-1、IL-6 等细胞因子的增高可以促使粘附分子 P-选择素与细胞间粘附分子 I﹙CA