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受理编号：黔兽药GSP 《贵州省兽药GSP检查验收》 申请表 ? ? ? 申请企业名称： （公章） ? 申 请 日 期： 年 月 日 ? 受 理 部 门： ? 受 理 日 期： 　 年 月 日 填报说明 ? 1、申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 贵州省兽药GSP检查验收申请书? 企业名称 ? 地 址 ? 邮政编码 经营方式 ? 经 营 范 围 经营性质 开办时间 职工总数 年平均销售额（万元） ? ? 法定代表（企业负责人） 职务 学历/技术职称 质量负责人 职务 学历/技术职称 质量管理机构负责人 ? 职务 ? 学历/技术职称 ? 联 系 人 电　话 ? 传　真 ? ? 企 业 基 本 情 况 （可附页） 市县 兽医行政管理部门初审意见 一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题：