第八章 护理程序PPT.pptVIP

第八章 护 理 程 序;目的要求;第一节 护理程序 ;;四、护理程序的基本步骤;四、护理程序的基本步骤;（一）评估（assessment）;资 料 的 收 集;资料的来源;资料收集内容：;收集资料的方法;资 料 的 记 录; 胸闷…… 心率110次/分，每分钟早搏8次…… 神志不清，呼吸急促，呼出的气有 烂苹果味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。…… 睡不好觉，头昏 ;分析整理资料;（二）护理诊断 （Nursing Diagnosis）;定义;统一护理诊断的意义;护理诊断的组成;1、名称: ;2、定义;??3、诊断依据;营养失调：高于机体需要量;4、相关因素来自于： 病理生理发面 低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关 体温过高：与肺部感染有关 心理方面 活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关 与治疗有关 自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关 情境方面 营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关 成熟发展（年龄方面） 便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关;名称: 清理呼吸道无效 定义: 个体处于无法清理呼吸道的分泌物及阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。 ?诊断依据: 主要依据①咳嗽无力或无效;②无法排出呼吸道分泌物。 次要依据:①呼吸音异常,有水泡音或干鸣音;②呼吸深度、速率及节律的改变;③面色青紫或苍白。 相关因素: ①身体方面的原因 如呼吸道炎症、害怕咳嗽或无力咳嗽,神经系统疾病如多发性神经根炎、扁桃体或腺体水肿肥大或先天性异常;②治疗方面 如手术引起;③情景方面 如周围环境的温度及湿度不当、对环境产生恐惧和不安;④成长发育方面 如新生儿呼吸系统发育不完善、婴儿及儿童出现气管异物及扁桃体肥大、老年人活动减少反射差,活动无力。 ;护理诊断的陈述结构;三部分陈述法;二部分陈述法;一部分陈述法;书写护理诊断时的注意事项;5、一个诊断只针对一个健康问题 6、应以收集到的资料作为诊断依据，应为护理措施提供方向 7、避免把临床表现误作为是相关因素 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错） 疼痛：胸痛：与心肌缺氧有关 8、应是护理范围内能够解决或部分解决的。 9、护理诊断要避免价值判断 社交障碍：与道德欠佳和人缘不好有关 10、护理诊断不是反映护理人员所遇到的困难，而是护理对象的健康问题的描述。 皮肤完整性受损：与病人不合作有关;护理诊断与合作性问题;合作性问题;合作性问题与护理诊断的区别;? ;护理诊断与医疗诊断的区别;护 理 诊 断 举 例 ;护理诊断练习;(三)护理计划（Planning）;护理计划;排列护理诊断的优先顺序;排列原则;制定目标;目标的种类;长期目标;举例;举例;陈述方式;目标举例;制定目标的注意事项;4、目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可以达到的。体温过高：与肺部感染有关目标：三日内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加 5、一个目标中只能出现一个行为动词，否则将无法进行评价。 2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml 6、应让护理对象参与目标的制定，以调动其积极性。 7、目标陈述要有针对象，一个目标只能来自一个护理诊断，但是一个护理诊断可有多个目标。 8、目标应与其他医务人员的治疗一致 如：医嘱：患者卧床三 护理目标：患者每天下床活动15分钟 ;制定护理措施;制定护理措施时的注意事项;例：对于体液过多需要低盐饮食的病人 正确的护理措施是： （1）??病人及家属解释限制饮食中钠的重要性。 （2）告诉病人和家属每日摄盐应5g，即相当于可乐瓶盖的一半。含钠多的食物除咸味食品外，还包括发面食品、罐头食品、熟食、味精等。 （3）病人进餐时，应注意观察和监督其饮食是否符合低盐要求等。 不正确的是： （1）告诉病人及家属每日摄盐应5g； （2）嘱病人不要进食含钠多的食物。;独立的护理措施包括;护理计划成文;（四）实施（Implementation）;实施的内容：;实施的方法;实施的步骤;实施后记录 ;实施过程中的注意事项;(五)评价（Evaluation）;评价的时间和方法;目标完全实现;寻找目标部分或未实现的原因;举例;4、评价的步骤：;修订护理计划;作业