2014喉咽缺损修复综述精选.doc

综 述 喉 咽 组 织 缺 损 的 修 复 进 展 皖北煤电集团总医院耳鼻喉科 郝中平 摘要 喉咽的主要功能是吞咽功能，喉咽与其邻近的喉则共同起着呼吸和发音功能。喉咽因外伤或肿瘤切除所致的缺损，若不及时正确的处理，会严重影响患者的生存质量。理想的喉咽缺损重建的方法应具备以下特点：一期修复，移植成活率高，供区并发症少，术后出现咽瘘和狭窄率低，可望恢复发声和吞咽功能，大剂量照射野可被成功地修复重建，可耐受术后再次放疗。同时，理想的修复材料应为与喉咽壁厚度相当且容易成活，供区创伤小的组织，过厚者容易影响吞咽及呼吸功能的恢复[1]。随着临床技术的不断提高特别是显微外科的发展，使得喉咽组织缺损的修复不断改进和完善。本文就目前喉咽组织缺损修复的各种方法作一综述，比较各种方法的优缺点，为临床的选择作为依据。 喉咽组织缺损的修复是耳鼻咽喉头颈外科医生特别是头颈外科医生必须掌握的一项技术。自1942年Wookey首次使用颈部皮肤二期修复喉咽部的组织缺损以来，该项技术随着临床技术的不断提高特别是显微外科的发展已经不断成熟和完善。该项技术包含一系列修复技术，每项技术皆有其优缺点和适应症。喉咽组织的缺损选用何种修复方式应根据缺损程度、颈部血管状况和组织瓣的特性综合分析，个体化应用才能获得满意的临床疗效[2]。 一、胸大肌肌皮瓣 晚期喉咽癌患者在手术中往往造成较大的组织缺损，局部残余组织难以缝合，勉强缝合并发症多，胸大肌肌皮瓣(the pectoralis major myocutaneous flap, PMMCF)是最常用的带蒂皮瓣。该皮瓣由Ariyan 1979年首次描述，局部修复组织供应血管为胸肩峰动脉 。该皮瓣对受植床要求较低，对术前曾放疗的患者可起到很好的俢复作用。可填充大的缺损空隙，保护颈清扫术后的颈部大血管[3]。术中不需变换体位，可一期重建，供区缺损小，创面可以直接拉拢缝合，功能影响小。用胸大肌肌皮瓣卷筒修复晚期喉咽及颈段食管肿瘤切除后的下咽和颈段食管环周缺损效果可靠，可用于放疗及手术后复发肿瘤切除后环周缺损的修复，但存在咽瘘发生率高级易狭窄的缺点[4]。 二、游离空肠 全喉、全下咽及颈段食管部分切除后缺损，适用于游离空肠（Free Jejunal Flap）修复。一般取距十二指肠30cm 的空肠，长20～25cm，近端与咽缝合，远端与颈段食管缝合，血管为第2支空肠血管，分别与颈部甲状腺上动脉及颈内靜脉端端缝合。李振东[5]等利用游离空肠修复喉咽及颈段食管癌重建下咽食管手术后认为该术式成功率高，恢复消化道的连续性可靠，术后并发症与手术死亡率明显低于胃上提、咽胃吻合一期修复重建患者，建议下咽环周缺损重建首选游离空肠移植术。沈志森[6]报道85例梨状窝癌患者2例行全喉全下咽及颈段食管切除，应用游离空肠修复颈段食管及下咽，均顺利恢复吞咽。陈卫贤[7]分析134例下咽癌切除术中，13例行游离空肠修复，1例发生坏死。提出早期选用游离空肠移植重建下咽颈段食管，恢复消化道的连续性方面较优。该技术以一个中空肌性管腔（空肠）替换另一个中空的肌性管腔（咽），更符合组织生理结构。肠系膜血管的吻合使这种皮瓣总的成活率高，空肠可扩张，其分泌液可帮助吞咽，不易出现吻合口狭窄现象，利于早期康复和恢复吞咽功能。但显微血管吻合技术要求较高，手术时间长，需保持吻合血管的长期通畅，不适合基础医院开展。 三、胃上提咽胃吻合 晚期下咽及颈段食管癌侵犯范围较大，大多数需施行全喉切除+全下咽切除，以彻底切除病变，但术后常常形成大范围的下咽食管缺损。胃上提重建（Gastric pull-up reconstruction）咽胃吻合术1960年由Ong及Lee首次报道，国内外学者进行了多次改进，自实行不用开胸食管内翻剥脱切除食管，将胃游离后从后纵隔引至颈部行咽胃吻合以来，这一技术已经成为全喉全下咽及食管重建的经典术式。它适合于晚期下咽癌病例及颈段食管癌病例。可采用全胃重建、管状成形胃重建[8]，该术式的优点是：操作相对简单，手术时间不长，胃的血液循环丰富，易成活，相对比较安全。只有一个吻合口，很少发生狭窄。能一期完成手术，解决进食问题。马士崟[9]对25例T4下咽癌患者采用不同手术方式及修复方法进行比较，得出胃血循环丰富，咽瘘发生率低，无咽狭窄；但大部分出现食物反流，纵膈损伤大，术后死亡率相对高等缺点。刘大昱等[10]同顾性分析行胃上提咽胃吻合52例、结肠上徙咽结肠吻合66例患者的临床资料，胃上提组咽瘘发生率低于结肠上徙组；胃液反流发生率明显高于结肠上徙组。 四、邻近组织瓣 喉咽癌手术后的修复应遵循就近取材，合乎生理的原则