胸痛患者的鉴别诊断及危险分层PPT.pptVIP

以ACS为主的危险分层 由于胸痛为多疾病引起的症状，各类疾病均有各自的特点，所以很难对引起胸痛疾病进行统一的危险分层 因胸痛病人多数为ACS，死亡率与医疗风险均以ACS占主要地位 所以现胸痛危险分层/评分多用ACS，AMI分层/评分系统 急性冠脉综合症 ST段抬高型心肌梗死 危险分层 具有以下任何1项者可衩确定为高危组患者 ①年龄70岁 ②前壁MI ③多部位MI（指2个部位以上） ④伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺消肿或心源性休克等 ⑤左、右束支传导阻滞源于AMI ⑥既往有MI病史 ⑦合并糖尿病和未控制的高血压 2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层 按ACC/AHA相关指南具有以下临床或心电图情况中的1条的ACS患者： ⑴高危组 ①缺血症状在48小时内恶化； ②长时间进行静息性胸痛（20分钟）； ③低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力衰竭，心动过缓或心动过速，年龄75岁； ④心电图改变：静息性心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室性心动过速； ⑤心肌标志物（TnI, TnT）明显增高（0.1ng/ml） 2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层 ⑵中危组（无高危特征者） ①既往MI，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿司匹林, ②长时间（20分钟）静息性心绞痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（20分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛 ③年龄70岁 ④心电图改变：T波倒置0.2mV,病理性Q波或多个导联静息ST段压低0.1mV ⑤TnI或TnT轻度升高（即0.1ng/ml,但0.01ng/ml 2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层 ⑶低危组（无高、中危特征者） ①心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，2周至2个月内新发心绞痛； ②胸痛期间心电图正常或无变化； ③心脏标志物正常。 ACS处理程序 肺栓塞 肺栓塞概述 肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，常是一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。 流行病学特点 发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。 易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高。 不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。 临床特点 疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。 疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。 伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。 危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤 如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。 诊断方法 初步检查：ECG，胸片， 血气分析和D-Dimer 辅助检查 一、血气分析，D二聚体强阳性(500mg／l)； PaO2下降降。 二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病 心电图表现 心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。 肺动脉栓塞-ECG （SⅠQⅢTⅢ） 确诊方法 肺通气-灌注扫描 胸部CT扫描 肺动脉造影 检查手段 四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞； 五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况； 六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。 确诊手段 放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按 叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变 的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为 (1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而