难治性高血压的治疗策略PPT.pptVIP

* 诊所测压： ● 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。 ● 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更 好。 ● 在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子腕上臂。但 必须严格要求操作，BP不能 10/5mmHg 。 24小时动态血压监测(ABPM)：24小时ABPM：24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度和治疗后血压控制情况。  更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜间持续性血压升高是不良预后的特点。 肥胖者减肥的重要性限盐。 常饮酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影响细胞膜的通透性，使细胞内游离钙浓度↑→外周小血管收缩。少量饮酒虽能↑血液中有益的HDL-C(10%±)，但TG↑。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。 临床上对难治性高血压别急于“宣判”。首先要排除假性难治性，据报道37.5％难治性高血压存在白大衣效应，需行家庭血压测量和24小时动态血压监测。其次要纠正可逆性的血压影响因素：例如不当的生活方式对血压的影响（包括盐滥用、过量的酒精摄入、肥胖、缺乏体力运力等），终止服用导致血压升高的药物，不适当降压药物联合和不合理的服药时间，当三种以上降压药物联合治疗时，将一种药物放在晚上服用，能起到事半功倍的降压效果。第三需排除继发性高血压，据报道10～30％难治性高血压是继发性高血压。通过这三步筛查（见图），最终仅2％正在治疗的高血压发展为难治性高血压，即98％高血压病人坚持健康的生活方式+个体化优化药物联合治疗，血压可降至140/90mmHg以下。 如果不能完全停服， 则需要应用最小的剂量。对乙酰氨基酚也可使血压升高， 但与布洛芬相比， 使血压恶化的可能性较小。 肥胖者减肥的重要性限盐。 常饮酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影响细胞膜的通透性，使细胞内游离钙浓度↑→外周小血管收缩。少量饮酒虽能↑血液中有益的HDL-C(10%±)，但TG↑。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。 研究提示调整利尿剂后60%以上难治性高血压可达标。多数高血压患者的血压控制不光需要利尿剂，也需要正确的使用利尿剂； 有研究发现顽固性高血压患者都存在一定程度隐性体液潴留，血浆容量过多者，加用或调整利尿剂后能够降低血浆容量，使血压得到有效控制，也能够降低所需降压药物的种类和剂量。 阿米洛利 ,蒙达清 ：为较强的保钾利尿药，其作用部位为远曲小管和皮质的集合管。降低该部位氢、钾分泌和钠、钾的交换，因而保钾利尿。常和氢氯噻嗪、呋塞米合用，因不经肝代谢，肝功能损害者仍可应用。口服:5mg，2～4次/日。高血钾或有高血钾倾向者禁用，不能同时用其他保钾利尿剂。避免与增加血钾的药同时应用。无尿、急性肾功能衰竭者禁用。慢性肾功能衰竭、糖尿病者均慎用。 伊普利酮：是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂  顽固性高血压患者应接受有效的多药联合治疗方案。对已明确的顽固性高血压，经逆转相关的生活方式因素，去除引起血压顽固的继发性因素后，必须重新考虑药物剂量及药物联合是否合理， 根据患者心血管危险因素、靶器官损害、并发症、合并症、不良反应以及药物费用，制定个体化的治疗方案。对于难治性高血压患者采用什么治疗方案最佳， 尚没有大规模的临床随机对照研究。 难治性高血压的治疗策略 浙江中医药大学附属嘉兴市中医医院 李秋菊 难治性高血压的概述 1 难治性高血压的原因 2 难治性高血压的治疗 3 小 结 4 难治性高血压的定义 2011年修订版《中国高血压防治指南》 应用作用机制不同、最佳剂量的包括利尿剂在内的3种抗高血压药，血压仍不能控制达目标水平，或至少4种抗高血压药才能达标者。 2008年美国AHA《难治性高血压诊断、评估和治疗建议》 在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。 概述 难治性高血压是高血压领域中最难攻克的堡垒之一，其心肌梗死、心力衰竭、卒中、终末期肾病等严重并发症的发生率明显升高。 难治性高血压中以原发性高血压为主(90%±)，占高血压患者的 15-20%。 继发性高血压大多表现难治性高血压，10-30%难治性高血压是继发性高血压。 难治性高血压的发病率各家报道不一，有低至2％，也有高达50％。 究其原因主要是对难治性高血压的诊断和治疗不规范所致。 难治性高血压