DRGS质控医师准入培训(孙跃民)PPT.pptVIP

4、医师应完成的工作 1.主要诊断、主要手术及操作-选择 2.其他诊断、手术及操作-填全 5、编码员应完成的工作（Translator,翻译） 主要诊断及主要手术、操作的判定 1.对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 2.丰富的编码知识、经验 3.了解相关的临床知识，通读病历 （疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 ） 6、信息部门应完成的工作 1.完善首页管理系统程序。 2.扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目。 3.使用规范的字典库（ICD-10临床版、ICD-9临床版、收费分类等）。 4.按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据。 主要诊断选择原则 1、出院诊断的概念 出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分： 主要诊断 其他诊断（并发症、伴随症）。 2、主要诊断的概念 1.主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。 2.主要诊断一般应该是： 1）对患者健康危害最大 . 2）消耗医疗资源最多 . 3）住院时间最长 . 2、主要诊断的概念 3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例：发热、头痛、蛋白尿等 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 2、主要诊断的概念 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则，正确选择主要诊断。举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断. 2、主要诊断的概念 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则，正确选择主要诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 2、主要诊断的概念 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53） 9、当症状、体征和不确定情况已有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮 10、医师有特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。 举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。 2、主要诊断的概念 11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。 举例： 诊断： 操作： 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病 (医师应根据临床情况提供主要诊断) 2、主要诊断的概念 2、主要诊断的概念 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是XX是XX（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ 2、主要诊