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危重患者的血糖控制 浙 江 医 院 ICU 沈 炯 zjyysj@126.com 早在19世纪50年代人们就已发现危重病人在应激、创伤、手术、感染等情况下血糖水平常会出现异常升高。 据统计，1/3发生高血糖的住院病人没有糖尿病史 。 危重患者血糖升高的原因 应激导致升糖激素与降糖激素作用失衡 医源性因素 原发病因素 胰岛素抵抗（insulin resistance, IR） 危重患者血糖升高对病情的影响 导致高渗性利尿，造成电解质及酸碱平衡紊乱 造成免疫力下降, 增加感染机会 高血糖时老化的红细胞聚集性增强、脆性增加，三羧酸循环受到抑制，易导致脑梗死并加重脑水肿，影响脑缺血缺氧后的功能恢复。研究表明，对于可逆性缺血性脑病，血糖水平越高，梗死灶面积越大。   对进入重症监护病房后已经初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者，应使用静脉胰岛素治疗来控制血糖（1B）。 使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在150 mg/dl 一下（2C）。 所有接受静脉胰岛素治疗的病人都可以用葡萄糖作为热量来源，每1～2 个小时监测一次血糖，直到血糖和胰岛素用量稳定后可每4 小时监测一次（1C）。 用床旁快速检验方法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应当谨慎处理，因为动脉或血浆的血糖值可能比检测到的数值更低（1B ）  强化胰岛素治疗（intensive insulin therapy, IIT） 1993年6月世界卫生组织(WHO)公布的北美“糖尿病控制与并发症试验(DCCT)“的报告中首次提出 该概念与胰岛素常规治疗（conventional insulin therapy CIT）相对应。 常规治疗一般将血糖控制在9.9－11.0 mmol/L以防止低血糖、酮症酸中毒及高渗状态的发生。 强化治疗方案要求尽早对危重患者开始血糖监测，当血糖超过6.1 mmol/L时即开始静脉泵注胰岛素，其血糖控制目标是4.4－6.05 mmol/L 强化治疗的益处 强化的监测 强化的治疗 有利于 血糖的控制 血压的控制 减少并发症发生的危险 目前强化胰岛素治疗存在的问题 发生低血糖 由于控制目标、监测手段和对低血糖的界定不同, 已报道的IIT应用中的低血糖发生率差别较大。 低血糖发生率的比较 尽管低血糖的发生率都很高,但经历过低血糖的 患者的预后并不比其他患者差! Brunkhorst FM, Kuhnt E, Engel C, et al1 Intensive insulintherapy in patients with severe sep sis and sep tic shock is as2sociated with an increased rate of hypoglycaemia: resultsfrom randomized multicenter study1 Infection, 2005, 33( Supp l 1) : 191 两组死亡率的比较 Van den Berghe G, WilmerA, Hermans G, et al1 Intensiveinsulin therapy in the medical ICU1 N Engl J Med, 2006,354 (5) : Van den Breghe等对1548例ICU机械通气的外科病人进行随机分组, 接受强化胰岛素治疗的患者死亡率较对照组降低了43%, 住院期间的死亡率降低了34%, 严重感染的发生率减少46%的同时, 抗生素的应用时间减少了35%。 临床实施现象 16%是由医生调节血糖, 65%由医生和护士共同调节, 8%仅由的护士来调控血糖。82%的护士由于害怕发生低血糖从而使病人实际的血糖浓度比要求的偏高。 如何做好血糖控制 IIT的方案选择 给药途径的选择 治疗时间的选择 血糖控制目标的选择 血糖控制的关键 成立血糖控制小组 正确监测血糖,及时调整胰岛素用量 并发症的预防