ERCP临床应用研究进展.doc

ERCP临床应用研究进展 中华肝胆外科杂志2007年7月箜鲞笙!塑!竖!!望!!!!!!:! ERCP临床应用研究进展 薄陆敏(综述)李兆申(审校) 自2O世纪7O年代以来,内窥镜逆行胰胆管造影术(en— doscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)的lI缶 床应用逐渐在国内开展起来,并得到不断发展.但是对于进 一 步提高ERCP的成功率和安全性,以及扩大其l临床应用范 围仍是目前讨论的重点.在ERCP基础上应用各种新技术 来治疗各种疾病是当前的研究热点.近年来,随着影像学技 术特别是MRCP的发展和完善,诊断性ERCP的应用有所 减少.而随着原位肝移植和胃旁路手术开展的日益增多,给 ERCP提出了新的挑战,同时也给治疗性ERCP带来了新的 适应证.本文就近年来ERCP技术的新的l临床应用做一总 结. 一 ,ERcP下胆道支架的临床应用 近2O多年来,由于内镜介入技术具有创伤小,并发症 少,疗效显着等优点,其在治疗胆道狭窄等方面已成为替代 外科手术的微创手段.当然,ERCP下胆道支架的应用仍存 在不足,近年来有关支架的改进方面有不少研究报道. 1.带膜金属支架(SEMS)在治疗恶性胆道梗阻中的应 用:多年l临床实践证实SEMS对治疗恶性胆道梗阻比塑料 支架(FDPS)更有效.使用SEMS可以置入比FDPS宽的支 架.一般来说,可以使胆道保持通畅的时间更为长久.然 而,SEMS在放置一段时间后会嵌入组织内,为支架更换带 来困难.因此,带膜SEMS既保留了金属支架的优点,又可 以防止肿瘤通过金属网隔生长使支架嵌入组织内,必要时可 以进行支架的更换.Kahaleh等报道了带膜SEMS在治 疗恶性胆道梗阻方面的研究结果.研究中95例病人进行了 40mm,60mm或80mm的带膜SEMS的置入.14例手术 病人在术中均顺利拔除了支架而未发生相关并发症81例 未行手术的病人在置入带膜SEMS后平均生存时间为5.6 个月(1～19个月),而平均SEMS保持通畅时间为5.4个月 (1～16个月).通过生存表格分析,SEMS在3,9,12个月的 保持通畅率分别为97,85和7O.并发症包括ERCP 术后胰腺炎(n一4),胆囊炎(n一2)和支架移位(n一6).有9 例反复发生梗阻症状的病人进行了支架的更换.Choi等l2 评价了带膜与不带膜SEMS的保持通畅时间和并发症发生 率两组病例在累积通畅时间和生存率没有显着差异.这 两项研究表明我们在使用带膜SEMS时应当权衡利弊,若 放置带膜SEMS在医疗费用增加,胆囊炎,胰腺炎以及支架 移位等各种并发症发生率增加的情况下,仍利大于弊时,使 用带膜SEMS比较合适. 2.带膜SEMS在胆道良性病变的应用:由于持久的保持 通畅能力和可更换性等特点,带膜SEMS在良性胆道狭窄 作者单位:200433上海市,长海医院消化内科 ? 493? ? 综述? 和胆漏的内镜下治疗应用很有吸引力.大直径的带膜 SEMS对治疗胆漏更有效,并且在改善狭窄过程中能增强组 织重塑能力.Bruno等_3报道了内镜下使用带膜SEMS治 疗胆道良性狭窄的初步结果.在这些研究人群中,胆道良性 狭窄的重要病因之一为慢性胰腺炎.实验中大多数病例的 胆道狭窄得到解除.11个月后所有的病人都拔除了支架,1 例病人因拔除支架后发生胆漏而放置一塑料支架.也有一 小组病例使用带膜SEMS成功治疗了术后胆漏的报道[5j. 带膜sEMs在1～4个月后都成功拔除.这些研究阐明了在 良性胆道疾病中使用带膜SEMS的各种适应证.当然,在这 些应用成为医疗操作常规之前,我们还需要更多的l临床实践 经验. 3.可生物降解支架的应用:可生物降解支架的应用前景 在于不需要重复介入干预进行支架的更换,在预定的一段时 间内达到支撑扩张胰胆管的作用.当然,也有在支架上附带 抗生素,抗炎和抗肿瘤物质的设想,这些支架保留有传统金 属支架的特性.理论上讲,这些支架通过在生物工程方面的 研究,可以在置人人体一段时间后自行降解.Laukkarinen 等描述了在良性胆道狭窄和胆管囊性扩张合并胆漏的动 物模型上使用可生物降解支架的情况.这两项实验结果表 明:使用可降解的支架优于或与使用传统金属支架或塑料支 架的效果相当.但这些研究还需要进一步的临床试验来进 行评估. 二,慢性胰腺炎的内镜治疗 慢性胰腺炎由于腺体纤维化和瘢痕形成,胰管狭窄,扩 张和胰管结石,导致急慢性疼痛,胰腺炎反复发作并且逐渐 加重.内镜治疗已经发展为替代外科手术的微创手段.有 研究报道了一项525例病人的大规模的前瞻性研究分析】. 主胰管内非嵌顿性结石通过单独ERCP进行取石,嵌顿的胰 管结石和多发结石的病人需要通过多次SEWI直到将结石 完全震碎.在胰管括约肌切开