产科疾病诊断书写、主要诊断选择与编码的关系.doc

产科疾病诊断书写、主要诊断选择与编码的关系 现代医院2006年8月第6卷第8期ModemHospitalAug2006Vol6No8 产科疾病诊断书写,主要诊断选择与编码的关系 黄少芬梁连泰魏莉 THERELATIONBETWEENWRITINGOFGYNECOLOGlCALDIAGNOSIS.SELECTION0F MAlNDlAGNOSSISANDlTSCODlNG HUANGShaofen,LIANGLiantai,WEILi 【摘要】通过采用回顾性的方法,总结分析我院2004年1月～2004年12月产科出院病历疾病诊断, 主要诊断选择,编码存在的问题和原因. 【关键词】疾病诊断主要诊断ICD一10 目前随着医疗保险政策的不断完善,正确书写疾病诊断 更突显其重要性,疾病诊断书写是否完整,正确会影响主要 诊断选择,编码的正确,从而影响DRGs(诊断相关分类)分 组正确与否,直接影响医疗费用计付….2001年广州市企 业职工生育保险费用结算方式一改以往按FPS(按服务项目 支付费用)的方式,实施DRGs.PPS(诊断相关分类为依据的 医疗费用的预付制度),这种新支付制度是根据疾病诊断, 主要诊断及分娩方式等临床相关因素及资源使用进行分类, 据所分的组别给予相对应的定额医疗费用.近2年来随着 参保人员的大幅度增加,正确书写疾病诊断和编码对医院的 经济效益起着更直接和重要的作用.现对我院20o4年1月 一 2004年12月产科出院病历共1133份进行检查和回顾性 分析: 黄少芬梁连泰魏莉:广州市白云区人民医院广东广州 5l0500 133 1资料与方法 1.1资料来源 2004年1月～2004年12月产科(包括引产)出院病历 共1133份. 1.2方法 组织妇产科医生和病案室共同检查并对照《妇产科学》 第6版和{ICD一10)第一卷进行分析. 2结果 表l病案首页填写缺陷情况统计表 (接上页) 急性胰腺炎 方法:查对消化系统疾病分类统计类目与ICD一10类目 对照表见突出类目中见:胆石病和胆囊炎KS0～KS1,急性胰 腺炎K85,急性胰腺炎类目为单个,应选急性胰腺炎. 3为因果诊断.选择以类目出现者为主 例:肠坏死 肠梗阻 方法:查对消化系统疾病分类统计类目与ICD一10类目 对照表见突出类目中只有K56,而没有K55,应选择肠梗阻. 4损伤统计报表类目中除颅内损伤,烧伤和腐蚀伤外,所有 骨折都被认为应该突出的类目 例:小腿切割伤累及肌腱 胫腓骨中段开放性骨折 创伤性胫前动脉损伤 选:胫腓骨中段开放性骨折 方法:查对损伤,中毒分类统计类目与ICD一10类目对 照表类目中有胫腓骨骨折S82,而没有创伤性胫前动脉损伤 S85和小腿切割伤累及肌腱S86类目,按照报表序号应选胫 腓骨中段开放性骨折. 以上仅为使用对照表个案,不包括所有对照内容.在实 际编码操作中,对于病人以两种疾病(或以上)住院,按诊断 选择原则主要诊断仍不确切时,为保持与统计报表一致,编 码人员还需要使用住院病人疾病分类统计类目与ICD一10 类目对照表作出主要诊断选择,从而保证疾病分类统计报表 的准确性与可比性. 参考文献 [1]卫生部卫生统计信息中心,北京协和医院世界卫生组织疾病 分类合作中心.国际疾病分类(ICD—lO)应用指导手册[S]. 住院病人疾病分类统计类目与ICD—lO类目对照表,2001:8. [2]余永明.国病案管理[M].中国协和医科大学出版社,2000:3. 134现代医院2006年8月第6卷第8期ModemHospitalAug2006Vol6No8 3讨论与分析 3.1疾病诊断书写欠规范和完整 3.1.1常常漏试产失败及附加手术的相关疾病诊断试产 失败,以后通过剖宫产术分娩,编码066.4,同时给予一个信 息,存在有032～034中的情况,就被认为是梗阻性分娩,分 类到064～066;其次常漏附加手术如:绝育,卵巢甚至阑尾 炎手术的相关疾病诊断. 3.1.2漏有关新生儿情况相对应的诊断如低体重儿等. 3.1.3直接书写有关检查结果现代产科临床常应用如B 超,胎监仪,脐血流监测仪等诊疗手段,个别医生不分析思 考,直接将有关检查结果作疾病诊断,如:脐血流图异常,胎 心晚期减速,胎儿生物物理评分异常和NST无反应等. 3.1.4忽略了妊娠期中多次住院情况完全忽略了妊娠期 中多次住院情况容易导致疾病诊断不完整,使正常分娩 080.0编码不正常增多及主要诊断选择错误. 3.1.5描述不完整的疾病诊断疾病诊断在形式上规范而 实际上并不规范的情况,出现描述不完整的疾病诊断,如:妊 娠剧吐,未写明孕周及有否伴有代谢障碍;贫血未写明致病 病因如地中海贫血,缺铁性贫血,或出血性贫血. 3.2疾病分类编码错误 3.2.1疾病诊断书写欠规范和完整与主要诊断选择错误