对病历排序的看法及建议.doc

对《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中 有关病历排序的看法及建议 2013年11月20日，国家卫生计生委、国家中医药管理局颁发了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号），要求各医疗机构自2014年1月1日起施行。本规定对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接，对医疗机构科学化、规范化、标准化管理和使用病历将起到积极的推进作用。 自《医疗机构病历管理规定（2013年版）》颁发实施以来，规定中有关病历排序的要求，接到我省多家医院相关工作人员的咨询和建议，并咨询了协和医院等部分兄弟省市医院的情况，现汇总如下，上报卫生厅医政处有关领导。 1、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（鲁卫医字[2010]105号）附录十二---“住院病历排序”，对我省的住院病历（包括病历和病案）的排序进行了规范（为经调研，主要依据患者的就医流程并结合我省的临床医务人员应用及病案科保管病历的习惯而定）且已执行多年； 2、医疗机构对病历的管理重在病历的内涵质量（如客观、真实、及时、完整、准确、规范，诊疗适宜性等）并保管好病历资料，至于放在病历中什么位置不应做为管理的重点； 3、卫生部不同文件间有矛盾之处，如 （1）卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）中将术前讨论记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录等均归为病程记录的范围；而《医疗机构病历管理规定（2013年版）》将其作为独立并列项； （2）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中列出的病历资料内容项目与《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）的不一致（《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中列出的病历资料内容项目共26项，而《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）中列出的内容项目为32项），《病历书写基本规范》中的疑难病例讨论记录等6项排在何处？（具体内容项目见附件） （3）《病历书写基本规范》中有“术后首次病程记录”的项目及书写要求，并无“术后病程记录”这一项目及定义；而《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中有“术后病程记录”，术后病程记录”为术后多长时间内的病程记录，还是为《病历书写基本规范》中的“术后首次病程记录”？ 综合上述，山东省病案质量控制中心认为，病历排序应考虑其目的、价值及代价，现各医院病历（案）排序已成习惯，尤其是改变运行病历的排序将会给临床医护人员带来诸多的麻烦和不适应，也会给使用电子病历的医院带来软件方面的修改，等等…..；故建议卫生厅医政处领导将我省执行《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中遇到的问题反映给卫计委，并暂不改变我省已执行、习惯多年的住院病历排序方式。 水平有限，不当之处敬请领导批评、指正。附：相关病历内容项目及排序的规定 1、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号） 2、《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号） 3、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（鲁卫医字[2010]105号） 山东省病案质量控制中心 2014年1月15日 附：1、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号） 　第九条? 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。　　 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 附2、《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号） 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同