强化胜利油田医疗保险稽核制度的重要性.doc

强化胜利油田医疗保险稽核制度的重要性 耐科i仑I云 强化胜利油田医疗保险稽核制度的重要性 吴君 (胜利石油管理局社保中心八分场所山东东营257000) 摘要:本文主要分析了油田医疗保险住院过程中存在的问题和现状,以及所造成的严重后果,分析了强化医疗保险基金支出稽核 的重要性. 关键词:医疗保险医疗稽核 随着国家社会保险事业的快速发展,医疗保险基金的支出呈 直线上升趋势.虽然各地社保机构也都相应的建立健全了稽核机 构,加大了稽核力度,但是由于医疗系统自身利益的趋势,套取 和骗取医疗保险基金的情况在各地时有发生,因此,为保护投保 人员的权益,维护医保政策的严肃性,杜绝基金的流失,建立规 范,合理,行之有效的稽核制度势在必行. 医疗保险基金支出的稽核是指医疗保险经办机构依法对参保 人员享受医疗保险待遇情况进行的核查,包括对定点医疗机构, 定点零售药店履行协议情况及个人门急诊报销等情况进行检查, 督促其认真履行合同,严格按规定执行,对弄虚作假骗取医疗费 的行为予以制止和纠正. 一 ,油田医疗保险基金支付的现状 胜利油田的职工医疗保险制度,经历了13年的实践,探索与创 新,建立了以基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系. 实践已经证明,在保障油田职工基本医疗,抑制医疗费用过快增长 中确实发挥了积极而重要的作用.但是由于医院自身利益的驱使, 监管稽核力度的疏漏,虽然对住院治疗设置了严格的管理办法,还 是有人采用各种方式,钻医保基金的空子,造成统筹基金的流失. 目前油田医疗保险基金的支付结算模式:胜利油田医疗保险 制度实行的是统帐结合,第三方付费制支付结算模式,即定点医 疗机构和药店为参保患者提供医疗服务,医保经办机构对辖区内 的”两定”机构的服务和行为进行稽核和监督,对发生的门诊及 住院费用按规定定期审查上报油田社保中心,由中心向医疗机构 和药店承付医疗费用.这一付费方式,保证医(药),患,保及 其相关部门等多元化的利益格局,实现了”用比较低廉的费用提 供比较优质的医疗服务,努力满足广大油田职工基本医疗服务要 求”,充分体现了”减震器”,”安全阀”的作用,是构建”和谐 医保”的基础和保证.但是,在长期的使用中也逐渐暴露出了许 多弊端.这种模式同时切断了医患双方直接的经济关系,医保经 办机构成为了医疗费付费的主体.而医疗保险费用的支付,因受 其医疗消费信息的不对称性,疾病治疗的不确定性等因素的影 响,出现了”一人持卡,全家共用”,”一人住院,全家沾光”,”医 患结合,冒名住院,挂床住院”等损害保险利益,造成基金流失 等恶劣行径,因此要解决上述漏洞,必须认真分析,对症下药, 采取有效合理的医疗保险稽核措施,减少资金的流失. 二,油田医疗保险基金支付的有效措施和办法 为了进一步规范油田医疗保险基金的的支出.2009年5月局社 保中成立了稽核科,主要职责就是针对医疗保险基金支付的稽核, 通过稽核对定点机构为参保患者提供的医疗服务及药品所发生的 医药费用的真实性,合规性,合理性,正确性进行监控,使其遵守 规则和符合标准.稽核是一把双韧剑,是医疗保险管理的重要手段 和措施,既能保障参保人的基本医疗权益,又能有效控制不合理费 用的支出,保证医疗保险基金健康,良性运行,同时也能引导医疗 机构规范医疗行为,不断提高医疗质量和水平,更能遏制违规行为 的发生,防范医疗保险基金的支付风险.稽核的具体措施: 1,确定稽核主体.抓住稽核重点 从医疗保险制度设定的责,权,利来分,医(药),患,保 三方构成了稽核的主体,医疗服务的提供方对医疗保险费用的支 付起决定性作用.因此稽核的重点是门诊,住院费用的稽核,包 括对门诊月就诊率(次数),月住院率,人均住院天数,门诊(住 院)次均费用和月人均门诊(住院)费用;包括识别患者身份, 核查处方和病历,核查检查,化验,治疗项目,核查药品管理等; 包括对住院费用的申报,药品,诊疗项目和服务设施三个目录使 用的管理情况及所签医保协议的履行情况等一系列参数的稽核. 2,制定稽核标准.明确稽核依据 一 是”定点协议”,二是卫生,药监,物价等部门的行规和 标准,三是保险中心的医疗规定及制度,如对医疗保险药品目录 的补充和特殊医用材料支付标准,特殊待遇人员支付标准等等. 3,优化稽核方式,提高稽核效率 建立医疗保险费用监测体系,完善信息系统审核监测功能, 实现基本医疗信息的网络化传输,及时地了解定点医疗机构提供 医疗服务情况和参保人员就医配药情况,做到适时监测费用发生 行为,有效地制止了违规行为向更严重事态发展,起到事先预 防,事中控制,事后审核的积极作作用.采取突击抽查,暗访, 医院互查,专家组检查,聘请社会监督员,等措施加强监督管理. 4,建立长效机制,规范医疗行为 加大费用的审核力度虽然可以减少医疗保险基金不合理流 失,但是由于