液体复苏新概念.pptVIP

复苏初始的72小时发热应该积极处理，目标小于37度 抽搐及癫痫应该尽早处理 不推荐常规应用类固醇 植入ICD 儿科：很少发生室颤相关的猝死 成人：肺栓塞、感染、低血容量、低钾血症、高钾血症、代谢紊乱、气胸、低氧血症、心包填塞、急性低温、中毒、毒品、毒药、脑血管意外 谢谢！ 减少胸外按压的间断 过度的正压通气应该被避免 院外心源性猝死患者死亡率比那些在电不稳定期医护人员到场的患者高的原因是只用了一半的时间在持续胸外按压上。按照以前的指引，急救人员的胸外按压经常被中断。强调和一再强调评价患者的心律还有多导的复杂的体积大的除颤仪的应用均明显的中断了胸外按压的时间。而且原先的一些建议可能在电不稳定期适用而在循环不稳定期并不适用，而且这些建议可能减少了胸外按压的时间而导致了10年来较低的抢救成功率。最通用的指南在2005年被改变成只对室颤性休克的指南，这与2003年以来急救人员的工作是分不开的。 气管插管的问题：气管插管从影响胸外按压角度以及呼吸末正压方面存在一定的反效果。有鉴于此，CCR不鼓励在电不稳定和循环衰竭节段气管插管，患者在给予200次的胸外按压后予1次电除颤然后立即继续200次电除颤（不能因为分析心律而中断） 电除颤的问题：200次的追加的胸外按压（不能因为分析心律而中断）的原因是基于我们的动物模型。在实验中，动物被持续的监护，我们观察到在延长的室颤后，电除颤很少能恢复可以产生有效灌注的节律。室颤可能被中止，但是往往变成电机械分离或者无收缩。 成功处理这些除颤后节律的关键是紧急的心肌灌注。胸外按压在休克除颤后以及电机械分离的患者尤其重要。有创血压监测反映出胸外按压的重要，在这时的血压是20/10mmHg，如果立即胸外按压这一压力可以增加到40/20mmHg，继续按压会继续增加直到恢复灌注和脉搏。如果没有胸外按压提供的血流动力学支持动脉压力将下降并很快无收缩。因此CCR建议继续的200次的胸外按压不应该被分析心律而中段。 Aufderheide等指出在室颤性休克患者抢救过程中，正压通气是有害的。基于动物研究和临床研究，他们指出：这是反向的比例关系在气道内正压和存活率及冠脉灌注，明显的坏处在于增加的气道内正压和胸廓回弹时不能形成气道内负压。气道内正压阻止了静脉回流，减少了冠脉和颈动脉的压力。另外一面是增加的通气和喉管内压力影响了颅内的压力和颈动脉的灌注，调查研究还发现，这一情况还降低患者1小时内的存活率。为了避免气道内正压，CCR推荐开放气道，采用开口器。使用一次性的呼吸面罩，高流量吸氧10l/min，这是推荐的给氧方式。 Kellum等发现回顾对比了2000-2003年（按照2000AHA指引），2004-2007年（按CCR）的数据，发现存活率从15％提高到48％，神经系统完整的存活率是40％（其中1例未进行低温治疗）。Bobrow等发现提高了300％（4.7％~17.6％）。 复苏成功的患者大约有25%患者出院。在那些复苏成功但没有长期存活的患者大约1/3死于神经系统损害，1/3死于心衰，1/3死于感染和多器官功能衰竭。 Sunde等制订了复苏术后治疗规范而且在这些患者身上采取了有效地措施。这些措施强调了对那些复苏后昏迷的患者低温治疗，而且对任何一个可能存在心肌缺血的患者行冠脉介入治疗，通过这些办法他们发现明显的提高了存活率。从1996年到1998年，68例病例复苏成功，但只有15（26%）例1年后存活。在他们形成了这新的规范后这一比例提高到56%。 在复苏后阶段77%的患者行冠脉造影，这些人中96%被确诊为冠心病，82%的冠脉病变为冠脉的完全闭塞病变。 研究者对于那些复苏后的患者不管是否存在意识，只要有ST段抬高，就行了冠脉造影检查。同时他们对那些非ST段抬高的患者采取了同样的办法，结果大家对心肌梗死在心源性猝死中的作用不再怀疑。单因素方差分析结果显示是否行冠脉再灌注治疗对提高生存率直接相关。OR27 更重要的是，在本复苏后治疗方案中，复苏成功患者神经系统的状态的改善也是显著的，超过90%的患者神经系统无损害，9%有轻微的损害。通过上述的复苏后治疗方案明显改善患者的出院率以及一年后的存活率。 再灌注治疗，不管PCI还是冠脉搭桥对预后均有深远的影响。（校正的多因素分析OR值为4.5.值得提出的是，这些患者中的许多人都是在住院前就直接从急救中心送到了PCI室。 低温治疗的重要性： 在许多复苏中心，对于昏迷的患者采用了温和的低温治疗（32-34度）。 关于复苏后的早期介入治疗有一些进一步的研究：Spaulding等报告指出不管临床还是心电图发现（例如胸痛、ST段抬高）都是较好的预测急性冠脉闭塞的指标。换句话说心电图的发现（ST段抬高 急性心肌梗死）在复苏后的早期不一定明显，问题出来了，就是是否所有的复苏成功的患