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病例讨论 董晓明 * * 赵鹏，男性，32岁，已婚，主 诉:右侧睾丸肿大1月余。 患者于2005年9月底无意中发现右侧睾丸肿大，触之较硬，有轻度坠胀感，无明显疼痛，长时间站立或行走后坠胀感加重，无发热、尿频、尿急、血尿等，未作特殊检查治疗。睾丸肿大逐渐加重。于2005年10月24日在我院做体格检查示，右睾丸肿大。门诊以“右睾丸肿瘤”收入院进一步检查治疗。发病以来一般情况好，饮食睡眠正常，无血尿，盗汗、消瘦等现象，大便正常。 专科情况:尿道外口无红肿及脓性分泌物，阴囊皮肤无溃烂，双侧阴囊不对称，右侧睾丸增大，约7×6×5cm大小，表面光滑，质地较硬，无明显触痛。透光实验阴性。同侧附睾扪诊不清，输精管无明显增粗。左侧睾丸、附睾及输精管未见明显异常。双侧腹股沟淋巴结未触及肿大。前列腺肛诊未见明显异常。 化验及特殊检查 肿瘤标志物（2005－10－25 我院）： ? NSE （神经原特异烯醇化酶）：53.95ng/ml（正常18μg/L）, ?绒毛膜促性腺激素(HCG): 44.97U/L（10）. NSE：检测小细胞肺癌 超声诊断描述：  右侧睾丸体积增大，形态失常，内部回声不均匀，正常结构消失，于右侧睾丸区可见一偏强回声包块，大小约8.2x6.7cm，内部回声不均匀，CDFI示其内血流信号丰富。 左侧睾丸大小约4.1x1.8cm，实质回声欠均匀，其内可见多发点状强回声。 双侧附睾未见异常。  超声诊断结论： 1、右侧睾丸实性占位，睾丸Ca可能性大 2、左侧睾丸微石症可能性大 2005年11月4日下午在硬膜外麻下行右侧睾丸根治性切除术 病理结果为右侧睾丸精原细胞瘤 睾丸肿瘤在我国发生率较低，约占恶性肿瘤的2%，其中最多见的是精原细胞瘤。发生于25-40岁自之间，其次是胚胎瘤、畸胎瘤，睾丸的绒癌和内胚窦瘤。 临床：最早症状是睾丸固定性痛，肿块较小时难以发现，明确诊断时肿瘤一般早已广泛转移，睾丸肿瘤转移多经淋巴转移，先至髂淋巴—主动脉旁—纵隔—锁骨下淋巴结。 CT检查睾丸肿瘤主要是发现淋巴转移的范围及程度，有利于肿瘤的分期；另外CT在治疗随访中可帮助临床判断化疗或手术切除治疗效果。 精原细胞瘤（seminoma） 起源于睾丸原始生殖细胞，为睾丸最常见的肿瘤，多发生于中年以后，常为单侧性，右侧略多于左侧。发生于隐睾的机率较正常位睾丸高几十倍。 本瘤为低度恶性。睾丸肿大，有时可达正常体积的10倍，少数病例睾丸大小正常。肿瘤体积大小不一，小者仅数毫米，大者可达十余厘米，通常直径为3～5cm。由于睾丸白膜比较韧厚，未被肿瘤破坏，故通常睾丸的原来轮廓尚保存。 本瘤对放射治疗高度敏感。淋巴道转移较常见，血道转移较少发生。 病理及镜下：切面瘤组织呈淡黄或灰黄色，实体性，均匀一致如鱼肉，其中往往可见到不规则坏死区。镜下，典型的精原细胞瘤有瘤细胞形态结构单一和间质内有淋巴细胞浸润两个特征。瘤细胞弥漫分布或呈索状结构，细胞的形态一致，与正常精小管内精原细胞相似，瘤细胞大，圆形或多角形、境界清楚、胞浆透明，核大、位于中央，核膜及染色质较粗，有1～2个嗜酸性核仁，核分裂像不多见。间质为纤细的纤维组织或致密的胶原纤维，其中有多少不等的淋巴细胞浸润，有时可有淋巴滤泡形成。 病因学 隐睾和异位睾丸是睾丸肿瘤发病的重要因素，约30%的睾丸肿瘤患者有隐睾。隐睾或异位睾丸未降，所处的环境温度比阴囊内要高2-40C，可促使睾丸萎缩，精子生成障碍，容易恶性变。第二个原因可能是隐睾先天性发育不良，或有先天性缺陷，而容易恶性变。隐睾与精原细胞瘤的关系比较密切，发生于隐睾的肿瘤80%以上是精原细胞瘤。创伤被认为是睾丸肿瘤的另一相关因素，但尚难肯定或可能已患肿瘤的患者很可能因创伤而使病情加重，或引起播散。睾丸是产生激素的器官，因而也认为，内分泌功能障碍可能与睾丸肿瘤的发生有一定关系。 （一）临床诊断 1．根据病史和体征，发现睾丸肿大有下坠感，无压痛，而睾丸正常时的敏感性消失，应首先考虑睾丸肿瘤。 2.B超检查如发现腹膜后淋巴结肿大，对诊断很有帮助。 3.尿HCG检查阳性，对判断睾丸肿瘤有无滋养叶成分参考价值。甲胎蛋白检查对判断胚胎性肿瘤有帮助。 4.X线检查，可了解有无肺、骨转移。 5.CT检查：CT检查以其检查的全面性和清晰性，能更详细地、准备地反应睾丸及全身各处的转移情况，对睾丸肿瘤的临床分期、科学的综合治疗，以及预后的指导等，都有重要