疑难病例老年科30床.ppt

市一院老年科 疑难病例讨论 讨论目的 1、总结经验与教训 2、锻炼思维及分析问题的能力 3、提高对疾病的认识 4、提高护理人员业务水平及护理质量 主要内容 汇报人：王秀可 01 病例导入 基本信息 姓名 ： 张世英 床号：30床 性别 ： 女 年龄： 76岁 入院日期 ： 2017.05.01 入院诊断： 1.呕吐原因待查； 2.2型糖尿病； 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病； 4.高血压； 5.类风湿性关节炎： 6.乙状结肠造瘘术后 简要病史 入院方式：平车推入 意识状态：清楚 自主能力：完全不能自理 主诉：“反复呕吐6小时伴发热” 现病史：患者昨中午家人给予洗澡后精神萎靡，晚饭食欲减退，右下腹疼痛，未进食，夜间11时和3时恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色液体（家人诉进食有豆沙包子），急诊科查呕吐物隐血试验阴性，T37.8℃给予复合维生素及甲钴胺静滴。病程中无呕吐、黑便、黄疸、水肿等症状。平素大便失禁，体重无明显变化。 简要病史 既往史： 2型糖尿病、高血压、脑梗塞、类风湿关节炎、乙状结肠造瘘术后等病史，患者长期卧床、二便失禁，近期阿卡波糖1片bid 强的松15mg qd 。阿司匹林、灯盏花素过敏史。否认肝炎、结核病史。 身体评估 T : 38.8℃，P : 116次/分，R :22 次/分，BP :90/55 mmHg 神志清楚、不言语、查体不合作、巩膜不黄、五官端正，浅表淋巴结不大，颈软，两肺呼吸音清，心率116次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，上腹正中偏右10cm左右陈旧性手术疤痕，左下腹可见肠造瘘口，有充血水肿表现，全服无明显压痛，未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音不抗进，双下肢不肿，双侧病理征（-）。 入院评估 日期 项目 5.1 6.26 8.8 生活自理能力 0 0 0 跌倒坠床 55 55 55 压疮 10 8 7 管道 4 8 10 深静脉血栓 13 13 13 社会支持及心理评估 家庭情况：丈夫及三个女儿全力支持，轮流陪护 经济支持：良好 患者心理：表情淡漠 汇报人：郑楠楠 02 辅助检查 实验室检查 5.5 6.2 7.3 8.10 9.12 参考范围 总胆红素 14 31 69 34 17 3.4-20.5 谷氨酰转肽酶 50 721 368 68 256 1-38 尿酸 694 217 126 203 173 155-357 肌酐 404 68 49 64 57 40-97 白蛋白 28 29 19 28 38 34-48 肌酸激酶 455 26-140 C反应蛋白 83 44 26.1 46 22 0-8 肌钙蛋白 0.099 0-0.06 凝血酶原时间 72.8 20.8（7-17） 12.7 10.7 9-13 红细胞 3.03 2.22 2.5 2.13 2.63 3.5-5.5 血小板 70 249 281 333 158 100-300 实验室检查 床旁摄片： 5.1卧位心影增大 5.14两肺纹理增多；右侧肺野透光度减低；心影增大 7.21所见鼻空肠营养管大致正常 7.25心影稍增大；右侧肺野及左下肺野显示模糊，双侧膈面及双肋膈角显示欠清晰 实验室检查 床旁B超： 5.4(腹部)肝区散在点状强回声，考虑钙化管壁；宫腔积液。 （心脏）肺动脉增宽，左室舒张功能减低，二尖瓣口中度返流，主肺动脉及三尖瓣口轻度返流，考虑轻度肺动脉高压，右侧胸腔积液。 5.31(腹部)胆囊增大，考虑胆囊炎；胆总管上段扩张；肝内管壁回声增强。 9.6胆囊炎症声像图；肝回声增粗，伴散在增强点。 汇报人：吴晨光 03 治疗经过 诊疗计划 1.一级护理，病重5.3~5.24，吸氧、心电监护（7.21因家属决绝使用而停用） 2、饮食：5.1~5.4低盐低脂糖尿病饮食 5.4~5.19禁食 5.19~6.1鼻饲饮食 6.1~6.30禁食 6.30~7.3流质 7.3~7.22禁食 7.22~今肠内营养灌注 管床医生：周茂松 诊疗计划 3.完善相关检查：血常规、肝肾功能、电解质等。 4.给予左氧沙星抗感染、多巴胺?间羟胺升压、胺碘酮控制心率（5.1~5.3）、胰岛素控制血糖，曲克芦丁脑蛋白营养脑细胞、奥美拉唑护胃，多烯磷脂胆碱、门冬氨酸鸟氨酸护肝，补液营养支持对症处理。 5.请示上级医师指导诊疗，全院会诊。 6.告知家人病情，感染进一步加重，并发呼吸、循环多器官衰竭潜在风险，家人表示理解已知，签知情同意书及病重通知单。 管床医生：周茂松 入院处置 1、遵医嘱予一级护理