多层次农村医疗保障制度的构建性探讨.docx

多层次农村医疗保障制度的构建性探讨○张维龙张莉[摘要]农村合作医疗在走过了20世纪70年代的辉煌、80年代的衰退、90年代的重建以后,覆盖率至今仍徘徊在10%的水平。如何以合作医疗为主体,构建一套能够更好地适应农村经济发展新形势的多层次农村医疗保障模式,既是当务之急又是前瞻之举。作者认为,应在层次性(全国及地方)保障水平、资金筹集、资金给付等方面进行模式创新。[关键词]合作医疗[中图分类号]F840.多层次农村医疗保障制度684[文献标识码]A[文章编号]1006—012X(2005)—01—0091(03)[作者]张维龙,硕士研究生,西南财经大学经济学院,四川成都610074张莉,硕士研究生,西南财经大学财税学院,四川成都610074农村合作医疗制度是中国农村社会通过集体和个人集资,由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担医疗费用的一种互助互济制度。[1]它是中国医疗保障制度中有特色的组成部分,也曾取得过世人瞩目的成绩,但随着农村改革和经济的发展,现存的合作医疗保障已经从原来的辉煌走入了当前的低谷,无论是覆盖面还是保障水平都已是极度萎缩,使广大农村再次陷入了医疗保障的空白区,这其中既有改革所致的必然性又有一定的制度缺陷性。为此,我们不能不进行深层的剖析和思考,以寻求更为合理的具有长效机制的新型模式的尝试和构建。医疗保障的人口只有12.68%,其中合作医疗的比重仅为6.57%,也就是87.32%的农村居民没有任何社会保障,而被沦为完全的自费医疗群体。②而较低的农业收入和飞涨的药费与治疗费,又使得广大农民成为有药不敢买、有病不敢医的生命弱势群体,尤其是广大的中西部地区农民,更只能是“小病拖,大病扛,重病等着见阎王”。根据1998年“国家卫生服务调查”,农民因经济困难而有病未就诊率平均达33.16%,而疾病未愈要求出院率为48%,贫困农村更高达80%。③2.当前农村合作医疗保障制度的缺陷性分析(1)失去集体经济的强力支撑,导致资金筹集困难我国农村初期合作医疗的盛行就是得力于公社、村集体和生产队的强力支撑,但随着20世纪80年代以家庭联产承包责任制为主的农村经济结构调整,村集体经济迅速解体,农民医疗保健费用也相应的主要由集体支付转变为主要由个人和家庭支付,但由于农民较低的收入水平和增收困难,使合作医疗面临着直接缴费困难的局面。[3](2)政府职责定位不明,直接影响农村医疗保障的发展一、我国农村医疗保障的现状和现行合作医疗保障制度的缺陷1.我国农村医疗保障的现状我国的农村合作医疗制度曾经有过辉煌的历史,曾被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”[2]。但从20世纪80年代初的农村经济体制改革以来,农村合作医疗就在全国范围内急剧萎缩。据1985年的一项调查表明,全国继续坚持实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%,1989年,这个比重再次降为4.8%。①进入90年代后,虽经10多年的努力,其覆盖率在农村也始终低于10%的水准。根据卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”,全国农村居民中得到某种程度①陈信勇、王运福:《建立农村医疗保障体系的路径选择》,载《浙江社会科学》,2004年第1期,第146～149页。②③卫生部:“第二次国家卫生服务调查”,/tjxxzx/index.htm合作医疗的特性决定了政府必须在其中扮演主导的角色,但在当前的合作医疗制度中,政府却出现了明显的定位缺陷:①热情下的大力操办,对农村医疗保障的投入超出当地政府的经济承负能力,直接影响到该制度下农村医疗保障的可持续性,导致20世纪90年代重建的失败;②等天靠日的不办,只等上级政府的转移支付,不想使当地政府承担筹资负担,直接导致农村医疗保障的筹资困难而逐步解体;③对医疗基金、医疗机构、社保机构监管不严,导致出现基金的收支失衡、管理的透明度和可信度差、药费和医疗费用飞涨以及医疗服务的不公平等现象,严重影响了农民对合作医疗的原有信心和支持,影响了农村合作医疗事业的发展。(3)保障不到位,失去对农民的吸引力首先,目前的农村合作医疗制度一般是以村、乡为单位进行筹资管理,如此低的统筹范围必然导致其较差的抗风险能力和较低的保障水平,也因此导致有较高保障需求的高收入农民有转而投保商业保险的可能。其次,对于生活贫困、无力缴付合作医疗费用的农民而言,在现行的合作医疗制度下,也自然落入了合作医疗保障的空白区。建能够适应于不同层次需求的多层次模式。2.构建多层次农村医疗保障制度的可行性因素分析(1)经济基础:农村市场经济的发展和农民收入的提高首先,我国经济持续快速增长和人均收入水平的不断提高,为普遍建立与完善农村医疗保障制度提供了重要的物质基础。改革开放以来,我国人均GDP高速增长,按可比价格计算,2000年我国的人均GDP是1978年的5.