正确认识病案的价值 加强病案的借阅管理.docVIP

精品论文 参考文献 正确认识病案的价值 加强病案的借阅管理 刘凤霞鄂尔多斯市乌审旗人民医院(内蒙古 鄂尔多斯017300) ［中图分类号］R197.323 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2010)3-0032-02 病案是病人病情发展变化和转归情况真实完整的记录，它包括病人在医院接受检查、诊断、治疗、护理的整个过程。随着社会的发展，人们的社会活动增加，法律意识、保险意识增强，对病案信息资料的使用程度越来越高，使得“病案”这一概念已远远超出了仅为临床、教学、科研服务的范围，而涉及到社会生活的各个层面。因此，更好地开发医院的宝贵财富——病案信息资源，提高病案的保障率和利用率，正确认识病案的价值，加强病案的借阅管理是摆在病案管理者面前的首要任务。 1 正确认识病案的价值 1.1 病案是集医疗、教学、科研三位一体的极其宝贵的资源：正确的治疗来源于正确的诊断，疾病的诊断过程就是研究认识疾病的过程，病人病情变化、临床治疗、用药、各项检查都需要通过书写病案记载下来，故病案既是临床诊疗的原始记录，又是病人后期治疗的参考资料。病案是医务人员对疾病正确诊断和决定医疗方案不可缺少的重要依据。一份内容完整的病案，就是一部活的教科书，临床教学中最需要有价值的病案。一些典型的病例和某种疑难或稀有病症病案，可以丰富教学的内涵，可使临床教学更具吸引力。病案还肩负有促进医学发展的使命，在医学研究中占极重要的地位。 1．2 病案是解决医疗纠纷与由此引起的司法诉讼的重要凭据随着我国经济和社会发展，社会主义市场经济体制的建立，法制体系日益完善，人民群众法制观念不断增强，自我保护意识的不断提高，病历的价值和功能也在不断延伸和扩展。它不仅服务于病人和医院，而且在医患关系紧张，医疗过错、纠纷时有发生的今天，也对解决医疗纠纷，保护病人、医师及医院的利益提供重要依据。最近国家出台了新的《医疗事故处理条例》和《医疗侵权诉讼责任举证倒置》的若干规定。从中可以看到病历在医疗纠纷中所起到的重要作用。医疗事故鉴定离不开病案，举证应诉也离不开病案，病案不仅全面；真实、客观、细致、具体地记载了患者在整个治疗方案中的全部过程与细节，还能证实医务人员在对病人的治疗中的疏忽或其他不当行为，并且也可以从中看出医务人员医疗水平的高低，从而判断出这起纠纷案件中的责任方是否在医院，以至做出公正的判决。 1．3 病案在伤残鉴定及破案中也起着重要作用：当人身意外地受车祸、工伤、刀砍伤、殴打伤等一系列外伤后，根据法律程序上的要求，需给病人做一个伤残鉴定。而病人在住院期间的伤残程度、病情变化及治疗结果，都被全面地、真实地记录在病案当中。主管部门可通过对病案的查阅，获得法律上的第一手资料。 另外，病案在医疗统计、医疗保险、商业保险等方面都起着无法替代的作用。保存时间较长的病案，特别是名人病案，是十分珍贵的历史资料。 2 加强病案的借阅管理 病案只有通过用户的利用才能体现其价值。病案用户涉及面广，有意向借病案的人很多。因此必须对其严格管理，健全病案借阅制度，做好病案的借阅管理工作。 2．1 病案的使用权限为了保护患者的隐私权和尊重医护人员的知识产权，应对病案的使用权限给予一定的限制。 根据卫生部文件的规定，病案的使用权属涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。查阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 2．2 病案的借阅方法：病案原则上在病案科的阅览室使用，不得借出病案室。如有特殊情况，如再入院病例的病案、教学需要的示教病案、全科需讨论的病案可以借出病案室，再入院病例的病案凭病室总住院医师同意签字的借条和病人住院证方能借出，3天内归还：全科讨论病案经病室总住院医师同意签字方能借出，5天内归还；示教病案经教研室主任同意及病案科主任批准方能借出，归还日期视教学情况而定。科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科或病案科主任批准。研究生、进修医师在学习期间借用病案作科研资料，应先立课题经带教科室主任同意签字及科研科办确认手续后，再经病案科主任批准方能借阅。进行病例专题讨论或死亡讨论需用病历档案时，经病案科主任同意，可由主管医师办理借阅手续，并负责按期归还。所有借阅病案均要办理借阅登记手续，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡。归还病案时应办理注销手续。 2．3 病案借阅须知 2．3.1 借用者应妥善保管和爱护病历档案，不得在病历档案上标注、