沈丕安清热化瘀法治疗1例难治性毒性弥漫性甲状腺肿.docVIP

精品论文 参考文献 沈丕安清热化瘀法治疗1例难治性毒性弥漫性甲状腺肿 饶武 陈永强 （上海市中医医院骨伤科 201203） 【摘要】 沈丕安教授在治疗一例反复诊断不明的毒性弥漫性甲状腺肿（GD）的患者时，分别早期采用清热泻火，凉血化瘀方法解决患者发热问题，明确该患者为GD后，采取免疫调节的治法：清热化瘀，消痰散结，改善了该患者相应甲亢症状，取得了良好的效果。 【关键词】清热化瘀 毒性弥漫性甲状腺肿 免疫调节 一.病例介绍 患者，女，23岁，未婚。 2010年10月初诊，患者由于2010年春起反复高热，在上海某医院住院治疗，当时诊断为成人斯蒂尔病，使用了大剂量甲基泼尼松龙冲击后热退，门诊口服泼尼松片。当泼尼松片减量至15mg/日后不久，出现了低热，并有颈粗、心悸、出汗、手指肿胀等症，B超提示甲状腺多发性结节，检验FT3、FT4增高，抗TPOAb、抗TGAb升高，而诊断桥本氏甲状腺炎，伴甲状腺机能亢进症，已服用了他巴唑，症状改善，FT3、FT4明显下降，但仍未在正常范围。 患者自诉由于低热不退，体温37.8～38.5℃，时有高热二三天，达39～40℃，且不愿增加激素剂量，前来就诊。当时检验：血WBC:18times;109/L，血沉:103㎜/h，CRP:22 mg/L，ANA、抗ENA、抗DsDNA、抗ACA、RF、抗CCP均阴性；FT3、FT4 正常；TSH:15mIU/L，抗TPOAb:122Iu/ml，抗TGAb:85Iu/ml。脉数，苔薄白腻。 治疗经过:当时由于外院风湿科诊断为成人斯蒂尔病(AOSD);另一家医院内科诊断为AOSD合并桥本氏甲状腺炎，伴甲状腺机能亢进症，因此，据此先以AOSD治疗。由于患者发热持续不退，而甲亢症已服用西药基本控制。因此，治疗首先考虑在激素原量的基础上以退热。辨证：热瘀内郁，肾气不足；治则：清热泻火，凉血化瘀，先以退热；方药：经验方石膏退热汤加减。生石膏90g，生地30g，青蒿30g，金银花30g，黄芩30g，秦皮30g，丹皮12g，陈皮6g，佛手6g，甘草3g。 服药14帖后，热度降至38℃以下，精神有所改善，二个月后，体温继续下降至37℃以下，精神恢复。 2011年3月患者提出能否激素减量，当时观察发现双侧眼球突出，询问得知是近二三年逐渐鼓出，但不影响正常生活。回顾病史：患者发热、突眼、甲状腺多发性结节、甲状腺机能亢进，抗TPOAb弱阳性，抗TGAb弱阳性，该患者的发热不应是AOSD；甲状腺肿大也不是桥本甲状腺炎的表现，临床诊断应综合起来考虑为毒性弥漫性甲状腺肿，即Graves病。 由于前一阶段患者热度已退清，各种症状已有好转，下一步考虑怎么治疗患者的甲状腺问题。 患者第二阶段的治则：清热化瘀，消痰散结；方药：红斑汤合抗甲汤加减。生石膏30g，生地30g，黄芩30g，忍冬藤30g，金雀根30g，南星30g，半夏30g，莪术30g，三棱30g，郁金12g，白芥子12g，莱菔子30g，陈皮6g，甘草3g。 治疗三个月后复查各项指标，FT3、FT4正常，TSH：0.08mIU/L，TPOAb：43.6 Iu/ml，TGAb：0.9 Iu/ml，甲状腺B超：双侧甲状腺多发性结节,左侧12times;9mm，右侧15times;8mm；治疗半年后复查甲状腺B超：左侧10times;8mm，右侧13times;8mm，较前有缩小。 二.讨论 Graves病的临床表现是一多系统的综合征,包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿大、眼征、皮肤损害和肢端病变等。体液免疫特征的标志是在病人的血清中可检出甲状腺特异性抗体，即TSH受体抗体(TRAb)，TRAb的产生与机体免疫调节功能紊乱有关。TRAb可分为两类，一为刺激性抗体，包括甲状腺刺激性抗体(TSAb)和甲状腺生长免疫球蛋白(TGI)；二为抑制性抗体，包括甲状腺刺激抑制抗体(TSBAb)和甲状腺生长抑制免疫球蛋白(TG-Ⅱ) 。一般认为Graves 病的发病是由于刺激型TS-Ab 的存在，它结合到TSHR上，模拟TSH的作用，导致甲状腺滤泡细胞膜上的TSHR过度兴奋引起甲亢[1]。 中医学将甲亢多归于“瘿病”范畴，古代医家根据“瘿病”的症状、病因等的不同将“瘿病”分为“三瘿”、“五瘿”等类型。在病因方面，情志因素是瘿病的主要病因，此外，尚与饮食及水土失宜、体质因素和过度劳累有关。其病机有人认为是本虚标实，本虚为气阴两虚，标实包括无形之火邪和有形之痰瘀，心神失调则为甲亢发生、发展过程中的重要病机特点。其病位主要在心、肝、脾、肾,亦可旁及他脏。有人