认知损害和痴呆的血管性作用.pptVIP

控制危险因素预防VCI和AD的前景 抗血小板聚集 阿司匹林于无症状动脉粥样硬化（AAA）试验中，3350例50-75岁的受试者随机接受ASA或安慰剂。5年随访，2组间没有认知功能差异。 在PRoFESS试验中，痴呆和认知功能下降作为次要终点。经过平均2.4年的随访，2组无任何认知功能差异，在严重的认知功能衰退和痴呆方面也未发现区别 推荐 几项研究发现地中海型饮食模式与减少认知衰退有关，可能是合理的（IIb类；B级证据）。 尽管对同型半胱氨酸水平有积极影响，但补充维生素未被证明能改善认知功能，它的有效性未被很好地证明（IIb类；B级证据）。 可考虑以体力活动预防认知损害（IIb类；B级证据），但其他生活方式或维生素干预的有效性还不确定（IIb类；B级证据）。 抗血小板聚集对VCI的有效性尚未明确（IIb类；B级证据） 未来方向 1. 持续地开发、验证和完善能跨地域、文化、种族和地区的实用的检测VCI患者认知功能的成套量表。 2.不断追求新的神经影像学方法，以确定与VCI的相关的CVBI的生物标志物和危险因素。 3.建立与神经放射学相关的纵向临床神经病理研究。 4.建立优秀研究中心，通过跨学科的、转化的及相互的联系，研究认知损害和痴呆的CVBI及血管因素。 5.开展中年和老年人群的成本-疗效研究以及针对关键的血管危险标志及其控制对VCI和AD的预防作用的有统计效能的RCT。 未来方向 6. 开展临床前和临床研究以更好地了解老化对主要动脉和神经血管单元的影响。 7.开展研究以发现认知障碍和痴呆的新的危险标志。 8. 开展研究以更好地了解血管性脑损伤的部位、严重程度、范围及由此产生的认知综合症间的关系，同时应纳入年龄相关的病理过程及认知储备。这些项目应以确定预防或治疗VCI的新策略为首要目标，应包括对基因和其它新因素的探索。在开展大规模的临床试验之前，对有血管危险因素的人群及临床明确的CVBI患者进行干预性初步研究可能是检测预防措施的第一步。 * * CAA导致认知损害的机制 微出血 微梗死 WMLs 弥散张量成像上所见的各向异性或平均弥散度的改变 遗传性小血管综合征—CADASIL 偏头痛、情感障碍、复发性卒中、认知损害 广泛的WMLs、腔隙性脑梗死、微出血及脑萎缩 Notch3基因发生错义突变所致 推荐 对进行性认知损害的患者，用MRI T2梯度回波序列（IIa级推荐，B级证据） 、Notch3基因检测（IIa级推荐，A级证据）以识别CAA特征的多发脑叶出血是合适的。 有提示性临床及影像学表现的散发患者，特别是缺乏明显的心血管危险因素时，可考虑进行Notch3检测（IIb级推荐，B级证据）或进行皮肤或肌肉活检标本的嗜锇颗粒沉积检测（IIb级推荐，B级证据） 。 对CAA或CADASIL患者，治疗心血管危险因素是合理的。（IIa级推荐，C级证据） 对有亚急性认知功能衰退和CAA相关炎症证据者，应给予皮质类固醇或环磷酰胺等免疫抑制治疗（I级推荐，B级证据） 。 动脉结构与功能的病理生理学 血管老化——年龄与大动脉的结构和功能改变有着极强的相关： 颈动脉壁厚度（动脉粥样硬化）——老化指数 主动脉僵硬度（动脉硬化 ） ——老化指数 血管老化指数与认知损害或静止性脑小血管病强烈的相关 提示存在联系大动脉损伤和脑小血管病的共同病理生理机制 颈动脉内膜-中层厚度（IMT）与血管性认知损害 颈动脉IMT增厚： 高血压患者血压增高引起的血管中层增厚 动脉粥样硬化性因素所导致的血管内膜增厚 二者的联合 颈动脉IMT与认知功能呈显著负相关 动脉僵硬与血管性认知损害 颈动脉-股动脉脉冲波速率是评估动脉僵硬的“金标准” 在任何有认知功能损害者中均高，无论其是否有痴呆 动脉僵硬度与脑白质病变（WMLs）的体积和部位呈显著正相关 僵硬的动脉与左心室体积增大有关 动脉僵硬与血管性认知损害 主动脉僵硬与脑的微血管损伤的联系： 内皮细胞功能紊乱和氧化应激作用 大血管和小血管重构之间的相互增强（即大动脉-小动脉间的串扰） 小血管暴露于脑循环高的血压波动 小动脉重构与VCI 测量小动脉重构的无创性方法集中于视网膜血管： 眼底镜观察眼底血流 扫描激光血流图 。 视网膜动脉狭窄与动脉僵硬及脑的小血管病变相互关联 小血管病变是一个系统的过程： 毛细血管基底膜逐渐增厚 血管周围胶原蛋白沉积，导致了末梢小动脉的闭塞 研究提示，血管性视网膜异常和MRI显示的白质疏松和静息性腔梗存在一定的相关。 Brain. 2006; 129: 182-8. J Neurol Sci.2007; 252: 159-62. CVBI患病率 SI：5.8%～17.7%；40-70岁平均11%，70-80岁17%，大于80岁达30%；单个多见，多位于底节