重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南PPT.ppt

SCC指南2012 指南推荐采取GRADE系统 证据的质量 A：RCT B：降级的RCT、加级的观察性研究 C：完成良好的观察性研究 D：病例总结或专家意见 建议的力度 Strong（1级）：肯定 Weak （2级）：不甚肯定 内 容 液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗 液体复苏2008 初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥?0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65% 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug ? kg-1 ? min -1) ( 2 C ) 诊 断 血培养至少2次 （血量≥10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 C）---(45分钟2012） 推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1 C） 尽早开始静脉抗生素治疗 重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内 （1 D， 1 B ） 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1 B） 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1 C） 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D） 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 （2 D） 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D） 抗生素治疗 抗生素治疗（2012） Procalcitonin 无激素活性的降钙素前体。T1/2为25-30h。 Procalcitonin 病因治疗 起病6小时内明确感染具体部位（1 D） 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 （1 C） 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施 （1 D） 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1 D） 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C） 感染源控制 2008SSC.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。 感染预防 SOD:Selective Oropharyngeal Decontamination SDD:Selective Digestive Decontamination 提议采用SOD和SDD 减少VAP发生 这些感染控制方法可在ICU和健康护理单位实施（1B） 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D） 液体疗法2008 液体疗法（2012） 血管收缩药2008 动脉平均压应≥65mmHg （1 C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B） 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D） 正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C） 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 C） 血管加压类药物（2012年） 血管活性药物的比较 多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer 总死亡率：两组间无明显差异 多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高 多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高 血管加压素：2008年后VASST等 合并急性肾功能不全的感染性休克 使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去