2012-国际严重脓毒症和感染性休克管理指南PPT.pptx

2012-国际严重脓毒症和感染性休克管理指南;脓毒症定义及诊断标准;;脓毒症(Sepsis)：存在全身性感染表现的（可能或明确）的感染 --感染 + 全身炎症反应综合征(SIRS) 严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症加上脓毒症引起的器官功能障碍或组织灌注不足 --脓毒症 + 急性器官功能不全;脓毒症流行病学;巴塞罗那宣言;;2004年，11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救脓毒症运动（SSC）的第Ⅱ阶段，一个国际性努力来提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。联合另外的一些组织，这个工作组在2006年和2007年再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。这些建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克的病人。需要指出的是，当医生面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。 ;确诊或疑诊的感染合并下列情况： 一般指标： 炎症指标： 血流动力学指标： 组织灌注指标： 脏器功能衰竭指标：;一般指标： 发热( 38.3℃) 低体温（核心温度36℃） 心率90/min或多于两个标准差以上的正常年龄值？ 呼吸急促 神志改变 显著的水肿或液体正平衡（20ml/kg超过24h） 无糖尿病的高血糖（血糖140mg/dl或7.7mmol/L）;炎症指标： 白细胞增多（白细胞计数 12×109/L） 白细胞减少症（WBC计数4×109/L） 白细胞计数大于10％幼稚细胞 血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差 血浆降钙素原高于正常值两个以上的标准差;血流动力学指标： 低血压（成人收缩压90mmHg，MAP70mmHg，或收缩压下降40mmHg或低于同龄正常水平两个标准差 组织灌注指标： 高乳酸血症（1mmol/L） 毛细血管再充盈量减少或花斑;脓毒症休克血流动力学改变;脓毒症诊断标准;脓毒症诊断标准;脓毒症诊断标准;严重脓毒症管理;证据质量的评定;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;根据临床表现判断容量状态;容量负荷试验: 判断标准;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;血管活性药物的比较;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;液体复苏;发病后最初6h内液体复苏目标 中心静脉压(CVP)≥8～12cmH2O 平均动脉压(MAP)≥65mmHg 尿量(Urine output)≥0.5ml/(kg.h) 中心静脉血氧饱和度(SvcO2 )≥70%或混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%。;复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，晶体液作为严重脓毒症和感染性休克复苏的首选液体。 初始液体负荷（4-6h）至少达到30 ml/kg的晶体液（也可以部分为同等白蛋白当量） 对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30 min内输入500-1000 ml晶体液或300-500 ml胶体液。 同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验。;快速补液试验。 5～10min内快速静脉输入生理盐水250mL，如BP升高CVP不变，提示血容量不足；如BP不变而CVP升高(3～5cmH20)，提示心功能不全。;被动抬腿试验(passive leg raising，PLR) 模拟了内源性快速补液 半卧位PLR：基线体位为半卧位45度，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢45度持续1 min(即半卧位PLR)。 PLR等同于向腓静脉注入约250ml液体，这些液体大部分都回流到心脏。 PLR对血流动力学的影响时间为实验开始后的30-90秒之内，同样适用于自主呼吸和心律失常的病人。;如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药。 存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注。 ;若液体复苏后CVP达8-12 cmH2Ｏ，而ScvO2或SvO2 仍未达到0.70，血红蛋白浓度7.0g/dl即予输注红细胞，且成年人血红蛋白目标浓度为7.0?9.0g/dl 。 对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺。 (最大剂量至20μg/kg/min)。;若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注。;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;严重脓毒症管理;严重