2014ESICM共识：休克和血流动力学监测PPT.pptx

2014年ESICM休克及血流动力学监测共识2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识发布日期：2014-12-22介绍：2006年首次发布休克患者血流动力学诊疗指南指南推出后又有大量新的观察性研究和随机对照研究结果2014年 休克和血流动力学监测新共识 主要内容监测心功能、心输出量休克的定义、病理生理、流行病学监测微循环休克的诊断监测前负荷和容量反应性休克中如何及何时监测心脏功能及血流动力学060305040201推荐意见：循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍—定义休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高—事实陈述休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克—事实陈述休克可由多个过程共同参与—事实陈述低血压与休克休克的诊断02-102 血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)及其他灌注指标02-2总介绍 急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。推荐意见：循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍—定义休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高—事实陈述休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克—事实陈述休克可由多个过程共同参与—事实陈述低血压与休克02-1总介绍 低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高。推荐意见：推荐诊断休克时，合并动脉低血压（定义为收缩压90mmHg，或平均动脉压65mmHg，或较基线下降≥ 40mmHg）并非必要条件，尽管休克时常常合并低血压—推荐等级1级，证据等级中等(B) 血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)及其他灌注指标02-2总介绍：血乳酸水平的上限通常为2mEq/L（或mmol/L）。但是，感染性休克患者血乳酸1.5mmol/L时，即伴随病死率显著增加[2]。Jansen等人发现，对于入ICU时合并高乳酸血症(3mmol/L)的患者，乳酸指导治疗（在最初8小时内，每2小时血乳酸下降≥ 20%）可显著降低住院病死率。ScvO2可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要信息。混合静脉或中心静脉血与动脉血CO2分压差（pCO2间隙）也可作为监测复苏患者的指标。即使S cvO270%时，若pCO2间隙6mmHg，仍提示血流量不足。推荐意见：对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平—推荐等级1级，证据等级低(C)休克时，乳酸水平通常2mEq/L（或mmol/L）—事实陈述推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克—推荐等级1级，证据等级低(C)对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差(V-ApCO2)，以协助评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗—推荐等级2级，证据等级中等(B)提高灌注的治疗措施评价治疗反应休克的目标血压管理休克中如何及何时监测心脏功能及血流动力学识别休克类型03-403-303-203-103识别休克类型03-1总介绍 明确引起休克的主要机制（低血容量性、心源性、梗阻性或分布性)非常重要。对于多数休克患者而言，根据病史（创伤，感染或胸痛等）以及临床评估（皮肤灌注，颈静脉充盈程度）即可确定休克类型。但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定其他血流动力学指标。心脏超声可快速评价休克特点，目前作为一线的评价手段推荐意见：推荐尽可能明确休克类型，以更好地进行原因和支持治疗—最佳临床实践当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行进一步血流动力学评估（如评价心功能）—最佳临床实践当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先选择—推荐级别2级，证据级别中等(B）推荐不应根据单一参数诊断和处理休克—最佳临床实践对于病情复杂的患者，建议应用肺动脉导管或跨肺热稀释技术明确休克类型—推荐级别2级，证据级别低(C)休克的目标血压管理03-2总介绍 临床证据表明，对于大多数感染性休克患者而言，平均动脉压(MAP)维持在65mmHg左右即已足够；但是，对于有高血压病史的患者，维持更高的MAP可降低急性肾损伤的风险推荐意见：推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标血压—推荐级别1级，证据级别中等(B)推荐起始血压目标为MAP≥ 65mmHg—推荐级别1级，证据级别低(C)对于未能控制出血（如交通事故致出血）且无严重颅脑损伤的患者，建议选择较低的目标血压—推荐级别2级，证据级别低(C） 对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血压后病情改善的患者，建议