2015年品管圈培训--主题选定及亲和图PPT.ppt

一、医疗 6.麻醉 （1）由麻醉医师实施心肺复苏病人 （2）麻醉 非预期相 关事件 1)麻醉中发生未预期的意识障碍 2)麻醉中出现氧饱和度重度降低 3)全身麻醉时使用崔醒药物 4)麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻 5)麻醉意外死亡 6)其它非预期相关事件 病人安全（不良）事件 一、医疗 7. 手 术 并发症 (1)择期 手术后 并发症 1 ）手术并 发症导致的 死亡例数 ①肺炎 ②深静脉血栓、肺栓塞 ③败血症 ④休克/心脏骤停（猝死） ⑤消化道出血/急性溃疡 2）手术后伤口裂开 3）手术后肺栓塞或深静脉血栓 4）手术后出血或血肿 5）手术后髋关节骨折 6）手术后生理及代谢紊乱 7）手术后呼吸衰竭 8）手术后败血症 病人安全（不良）事件 一、医疗 7.手术并 发症 (2)发生产伤的新生儿出院患者 (3)发生产伤的阴道分娩出院产妇 (4)输血/输液反应发生 (5)手术过程中异物遗留发生 (6)医源性气胸发生 (7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 (8)手术患者麻醉并发症发生 (9)其他不良事件 病人安全（不良）事件 二、护理 1.压疮 （1）骶尾椎骨处压疮 1)一级压疮 2)二级压疮 3)三级压疮 4)四级压疮 （2）坐骨处压疮 （3）股骨粗隆处压疮 （4）跟骨处压疮 （5）足踝处压疮 （6）肩胛骨处压疮 （7）枕骨处压疮 （8）其他部位压疮 （9）多处压疮 病人安全（不良）事件 2.跌倒 （ 1）因患者健康状况而造成 跌倒 /坠床 1)严重度1级 2)严重度2级 3)严重度3级 4)再次发生跌倒 /坠床 （ 2）因治疗、药物和（或） 麻醉反应而造成跌倒/坠床 （ 3）因环境中危险因子而造 成跌倒/坠床 （ 4）因其他因素而造成跌倒/ 坠床 3.管路 滑脱 （ 1）深静脉置管 1)颈静脉 2)锁骨下静脉 3)股静脉 4)PICC管 病人安全（不良）事件 二、护理 1.压疮 （1）骶尾椎骨处压疮 1)一级压疮 2)二级压疮 3)三级压疮 4)四级压疮 （2）坐骨处压疮 （3）股骨粗隆处压疮 （4）跟骨处压疮 （5）足踝处压疮 （6）肩胛骨处压疮 （7）枕骨处压疮 （8）其他部位压疮 （9）多处压疮 病人安全（不良）事件 二、护理 2.跌倒 （ 1）因患者健康状况而造成 跌倒 /坠床 1)严重度1级 2)严重度2级 3)严重度3级 4)再次发生跌倒 /坠床 （ 2）因治疗、药物和（或） 麻醉反应而造成跌倒/坠床 （ 3）因环境中危险因子而造 成跌倒/坠床 （ 4）因其他因素而造成跌倒/ 坠床 3.管路 滑脱 （ 1）深静脉置管 1)颈静脉 2)锁骨下静脉 3)股静脉 4)PICC管 病人安全（不良）事件 二、护理 3.管路滑脱 （ 2）气管插管 （ 3）气管切开 （ 4）尿管 （ 5）胃管 （ 6）造瘘管 （ 7）引流管 4.标本采集 （ 1）标本采集错误 （ 2）标本输送错误 1)标本错送 2)标本漏送 3)标本遗失 病人安全（不良）事件 三、药事 2. 医 生 用 药 错 误 致 药 物 不 良 反应 （ 8）违背 妊娠用药原则致胎儿或母体药物不良 反应 （ 9）超药品说明书使用药物致药物不良反应 （ 10）应皮试药物而未皮试致不良反应 3.护理用药 错误 （ 1）口服药 1)发放错误 2)药物剂量错误 3)服药时间错误 （ 2）静脉/皮下/皮内/ 肌注用药 1)查对错误 2)药物剂量错误 3)用药时间错误 4)输液外渗 病人安全（不良）事件 国家对于医疗质量的要求 三好一满意 《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 院感 …… 可以思考的问题点方向 * 许多的问题由管理层来处理往往更加合适－－ 例如员工的薪水与假期等问题。这里管理层有责任去解 决它们！ 但是还有很多问题是我们能够解决的，我们不能将问题 “视而不见” 工作上的问题 可改善的问题 主题选定的方法 记名式团体技巧 优先次序矩阵 多重投票法 排序法 加权投票法 多重投票法 针对所列出的项目进行两个回合投票 第一回合：小组成员以「复选」的方式投票选取自己认为最重要的项目，投票后依所列出的项目，将成员所给的票数或分数加总，加总后去除分数明显较少之项目 第二回合：仍以复选进行投票（但可投之票数至多为第一回合进行后剩余意见总数的一半），加总后再去除相对票数或分数最低者。重复以上步骤直到剩下3至5项 排 序 法 每位小组成员针对意见清单上所列出的项目以阿拉伯数字进行排序，数字越小者表示越重要 数字不能重复，不能出现「0」，将每一成员所给的排序分数与以加总，分数越少者表示越重要 14 2 1 3 4 4 4.药师的服务态度不好 13 1 3 4 2 3 3.药剂师拿错药品及数量不对 12 3 4