2、健康评估方法PPT.ppt

避免不正确的提问 诱导性提问或暗示性提问 （如P6） 责难性提问 连续提问 提问时要注意系统性和目的性 恰当地评价、赞扬与鼓励 体格检查physical examination 体格检查的定义及目的 体格检查的注意事项 基本体检方法 视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊 嗅 诊 体格检查的定义及目的 体格检查(physical examination) 是检查者运用是自己的感官或借助检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查法。 其目的为： 进一步支持和验证问诊中所获有临床意义的症状； 发现患者所存在的体征及对治疗和护理的反应,为确认护理诊断寻找客观的依据。 体格检查的注意事项 1.检查环境应安静、舒适和具有私密性,光线明亮。 2.检查前先洗手,以避免医源性交叉感染。 3.如患者卧位,检查者应立于患者右侧用右手进行检查。 4.检查应按一定的顺序进行。 5.做到手脑并用,边检查边思考其病理生理意义。 6.根据病情变化,随时重复体检以及时发现新的症状和体征,不断补充和修正检查结果,调整和完善护理诊断和护理措施。 7.体格检查过程中要做到动作轻柔、准确、规范,内容完整而有重点,态度和蔼,并体现对患者的关爱。 视诊(inspection) 视诊是以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。 检查全身一般状态如年龄、性别、发育、营养、面容、表情、步态、姿势等；局部表现如皮肤、粘膜颜色,头颅大小、胸廓、腹部、骨骼、关节外形等。 病案 甘××，女性，33岁，湖北人。无明显原因反复浮肿1年2月，尿检异常10月余。 体检：T 36.4℃，P 74次/分，R 20次/分，BP 145/105 mmHg。神清，慢性病容，自如表情，自动体位，查体合作。营养中等，发育正常，身高157 ㎝，体重45 kg。下肢轻度浮肿，稍腰酸，偶头昏，夜尿增多，夜间2~3次尿，24h尿量约2000ml。 实验室检查：尿液：尿PRO（蛋白）（+++），BLD（潜血）（++），尿比重1.010，RBC 1-3/hp WBC2-4/hp。血RT：RBC 2.31×1012 /L Hb75g/L。 * * * * 健康评估方法 九江学院护理学院临床护理教研室 第一节 概 述 健康评估是一个有计划、系统地收集评估对象的健康资料,并对资料的价值进行判断的过程。 健康资料的收集不仅是评估和进一步形成护理诊断的基础,还为制定和实施护理计划及其评价提供依据。 第一节 概 述 所收集的资料要准确、全面和客观。 评估者必须掌握有关的健康评估方法和技巧。 健康资料的来源 评估对象本人 评估对象的家庭成员或其他与之关系密切者 目击者 其他卫生保健人员 目前或既往的健康记录或病历 主观资料 主观资料不能被评估者直接观察或检查。 评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受如疼痛、恶心等,称为症状(symptom)。症状是主观资料的重要组成部分。 客观资料 是指经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查等所获得的有关评估对象健康状况的结果。 其中评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可察觉的改变,如黄疸、肝大、心脏杂音等,称为体征(sign)。 第二节 收集健康资料的方法 问诊 体格检查 查阅病历或有关辅助检查结果等 复习提问及作业 问 诊 问诊定义 问诊的目的 问 诊 内 容 影响问诊的主要因素 问诊的方法与技巧 问诊的注意事项 问诊定义 问诊（inquiry/interview)是医师或护士通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。获取病史资料的过程又称病史采集（history taking）。 问诊的目的 了解疾病的发生、发展情况,诊治经过,既往健康状况等,以收集诊断疾病所需的病史资料。 与医疗问诊不同的是,护理问诊侧重于了解评估对象的健康观念、功能状况、社会心理状况，以及其他与健康、治疗和疾病相关的因素等 收集评估对象对健康状态、健康问题现存的或潜在反应的病史资料，以作出护理诊断。 问 诊 内 容 问诊的内容即住院护理病历首页所要求的病史内容（见P349护理病历）。一般包括 ： 一般资料(general data) 主诉(chief complaints) 现病史 既往史 功能性健康型态 病案样例 一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、出生地、通讯地址（电话号码）、工作单位、文化程度、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度……等等。 若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系 记录年龄应填写实际年龄，不可用“儿”或“成”代替。 为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等穿插询问。