32、血液透析用血管通路-金其庄PPT.ppt

血液透析用血管通路 Vascular access for Hemodialysis;是各种血液净化技术得以成功的必要条件之一，是病人的生命线。随着各种透析技术的进步，病人存活时间越来越长，老年病人、各种心脑血管合并症、内分泌及代谢性疾病比例逐渐升高，因血管通路问题住院的比例也越来越高，美国已高达72%，每年耗费约10亿美元。因此，血管通路已经成为血液净化技术中的一个难点、热点。;血管通路的使用和维护;血管通路的使用和维护;急性血管通路（临时性血管通路）慢性血管通路（永久性血管通路）?;急性血管通路一．适应症1．? 急性肾衰的血液透析2．? 慢性肾衰但无永久性血管通路3．? 其他临时性血液净化措施;一．类型1．? 动静脉外瘘2．? 留置导管3．? 直接穿刺;动静脉外瘘 1960年 Scribner和Quinton首创，称A-V Shunt;一．制作方法桡动脉—头静脉 胫动脉—大隐静脉切开皮肤，暴露动静脉，分别插管，结扎远端，中间连接，皮下潜行，包扎固定。二．使用时注意事项看、听、无菌操作 ;;一．并发症及处理1．? 凝血或血栓形成 原因： 全身因素：高凝、低血容量、 局部因素：扭曲、压迫 处理：挤压、抽吸、疏通。重在预防2．? 出血 原因：脱开、破裂 处理：重新手术或更换3．? 感染;留置导管 单腔、双腔 动脉、静脉 股静脉、锁骨下、颈静脉 ;静脉双腔导管（venous dual-lumen catheters）最常用的急性血管通路;适应症： 急性肾功能不全的透析治疗 慢性肾功能不全瘘未做或未 成熟，病人需立即透析 血液灌流和血浆置换 CRRT;禁忌症 严重的出血倾向 严重的高血压 病人不能配合;;置管方法 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉;;血液透析用临时血管通路;血液透析用临时血管通路;血液透析用临时血管通路;血液透析用临时血管通路;血液透析用临时血管通路;血液透析用临时血管通路;;;;并发症 早期：心律失常 气胸 血胸 误穿动脉 空气栓塞 血管穿孔 晚期：感染 栓塞 中心静脉狭窄 穿孔 ;血液透析用临时血管通路;血液透析用临时血管通路;血液透析用临时血管通路;;;护理 严格消毒，特别是管内的感染预防，是影响管路寿命的主要因素 正确抗凝，纯肝素抗凝，量要适当 局部护理，每次透析后要换药，观察缝线;;;;血液透析用临时血管通路;血液透析用临时血管通路;;血液透析用临时血管通路;管腔内血栓形成的处理;管腔内血栓形成的处理;拔管的指征 经适当的抗生素治疗后，发热及菌血症并未消失，并且未发现其他诱因 有发热、不明原因的菌血症并伴有低血压，考虑为脓毒血症 进行性出口感染，保守治疗无效 导管冲洗后有规律的出现寒战和低血压 有心内膜炎和细菌性梗塞的证据 血培养或伤口拭子培养证实真菌感染 导管堵塞，溶栓处理无效 ;直接穿刺 最直接，但不一定有效，且危险?;除非仅做一次血液透析，不提倡用直接穿刺法做临时血管通路;慢性血管通路1． 能提供400ml/min的血流量2． 静脉回路不引起静脉高压3． 有足够长度，以便连接血管4． 病人感到舒适;长期留置导管;长期留置导管;长期留置导管;长期留置导管;;;长期留置导管;;;;;;长期留置导管更换的指征;;;;;;;;;;;;;;;动静脉内瘘 最常用，3年55-82% ;方式 动静脉直接吻合 钛轮钉吻合;血管通路的建立时机;手术方法 端-端 端-侧 侧-侧 切口 腕瘘：桡动脉-头静脉（含鼻烟窝瘘） 前臂尺侧瘘：尺动脉-贵要静脉 上臂内瘘：肱动脉-上臂头静脉或贵要静脉 小腿内瘘：足背动脉-小隐静脉;并发症 栓塞1．? 外科手术不当，内膜损伤，吻合口对位不良，瘘管扭曲2．? 血管本身有病变，如血管炎、动脉硬化3．? 瘘管过早使用4．? 全身因素：高凝、低血容量，低血压5．? 药物：促红素 感染 心衰 回心血量增加;移植血管