《医疗事故处理条例》配套文件修订与病历书写调研工作讨论与部署PPT.ppt

四.修改重点提示 时限要求： 入院记录应当在患者入院24小时内完成 首次病程应当在患者入院8小时内完成 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 四.修改重点提示 入院记录 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 在电子病历的环境下是否可省略或删减部分内容 四.修改重点提示 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 月经情况与本病例无联系的内容应删除，保留与本病例有关的情况 四.修改重点提示 24小时入出院记录增加“患者入院不足8小时不再书写首次病程记录” 四.修改重点提示 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书。 是否可以不作专项表单，统一改为特殊检查、特殊治疗同意书 小 结 修改后的规范具有可操作性 兼顾全国各级医院 减少临床医师无效劳动 有利于患者安全 符合法律法规 2015年1月23日 病历首页修改征求意见讨论会刘 婕 《医疗纠纷预防与处理条例》病历相关管理规定修改讨论 南昌大学第一附属医院质控科 伍姗姗 项目启动背景介绍 刘爱民 《病历书写基本规范文件》 刘春玲 《医疗机构病历管理规定》文件 赵学英 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》文件 刘捷 《电子病历基本规范（试行）》文件 徐锡武 《电子病历系统功能规范（试行）》文件 徐锡武 医生病历书写调研规划 刘春玲 《医疗事故处理条例》配套文件修订与病历书写调研工作讨论与部署 刘爱民 中国医院协会病案专业委员会 2015.01.21 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 2015.01.21 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 2015.01.21 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 修订目标 1、广泛征求意见 2、逐条征求意见 3、严谨、求实 2014.05.30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 二、填表式征求意见 1、修改方式：删除、修改、新增、保留 2、存在问题：除保留外，需要说明理由 3、备注：提出人数，职业；其他，如有不同意见的 情况描述 总体思路 原文件（条款） 修改方式 存在问题 （修改理由） 修改结果 备注 一、分组负责 1.《病历书写基本规范》 刘春玲 2.《医疗机构病历管理规定》 赵学英 3.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 刘捷 4.《电子病历基本规范（试行）》 徐锡武 5.《电子病历系统功能规范（试行）》 徐锡武 6．医生病历书写调研组 刘春玲 总体思路 原文件（条款） 修改方式 存在问题 （修改理由） 修改结果 备注 第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 修改 1.医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料不一定是病案，包括了一些过渡文件，如：申请单 2.影像一般不保存在病案中 3.切片不保存在病案中 病历是指尚未归档的患者医疗记录，包括一些与医疗相关的文书，如：知情同意书。 20人 病案管理15人 临床医师5人 案例1 病历书写基本规范 原文件（条款） 修改方式 存在问题 （修改理由） 修改结果 备注 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 修改 1.首页表中罗列了科主任等一系列医师，每位医师都是有行业执照，首页主要是表达医疗的合法性，强调主管医师即可。眀三级医师签名在基层有困难。 2.编码员签字要求编码是后填写 医师由患者主管医师签名，其余医师可打印或代签名；护士由主管护士签名；编码员纸质首页可以不签名，电子上报版首页要求疾病名称与手术名称由编码员根据国家标准版疾病名称填写及编码后署名。 20人 病案管理15人 临床医师5人 案例2 住院病案首页部分项目填写说明 一、时间安排： （一）201