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疼痛治疗新进展个体化的癌痛评估与管理NCCN成人癌痛指南简介NCCN 指南包括各类恶性肿瘤诊治指南、预防及早期诊断指南、年龄相关建议指南以及支持治疗指南四大部分。其中支持治疗指南包括十大部分，涉及影响患者生活质量的主要问题及解决策略相比癌痛治疗的复杂性，WHO癌症三阶梯镇痛原则显得过于简单，且未纳入非药物治疗手段，也忽略了同时发生的非疼痛症状，而且镇痛原则未给出疼痛治疗的障碍和治疗失败后的建议。正是考虑到上述局限型，由麻醉科(疼痛科)、肿瘤内科、神经科、护理、姑息医学、临床药剂、心理科、放疗等专科的专家组成的NCCN成人癌痛专家组制定了《NCCN成人癌痛临床实践指南》NCCN成人癌痛指南是支持治疗指南的重要组成部分，同时也是癌痛治疗领域的风向标NCCN：National Comprehensive Cancer Network，美国国家癌症综合网络癌痛管理原则之总论PAIN-1 强调难治性疼痛时MDT团队的必要性A multidisciplinary team may be needed is optimal. 可能需要多学科团队是最适合的。 强调患者教育方式很重要Specific educational material must be provided to the patient and family/caregiver in an understandable language and format. 具体的教育材料必须以一种可以理解的语言和形式提供给患者和家属/照顾者。癌痛管理原则之管理/干预PAIN-1疼痛管理的目的更具体、可测量、以患者为中心疼痛管理的目的是突出疼痛管理的4A’s 结果：优化镇痛、优化日常活动、最小副作用、避免不恰当的用药行为全面筛查PAIN-2对筛查提出更高要求更新点：“如果没有疼痛，下次就诊时再次筛查”，更新为：“如果没有疼痛，下次接触时再次筛查”，对筛查提出了更高要求。If no pain ,Rescreen at each subsequent visit（2015）阿片类药物处方的一般原则PAIN-E合适的剂量：为能减缓疼痛和最大程度改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的剂量。新增了“最大限度改善患者功能”口服给药: 最常用在快速增加阿片类药物剂量的同时，如果疼痛控制不佳，应当考虑进行疼痛或姑息治疗会诊镇痛药物：可待因PAIN-E2015年版：Codeine has no analgesic effect unless it is metabolized into morphine, morphine-6-glucuronide by hepatic enzyme CYP2D6.2016年更新了对可待因代谢过程的描述： 可待因先经肝脏的CYP2D6酶代谢为吗啡，再经II期代谢途径转化为活性代谢产物吗啡-6G 对于CYP2D6酶低活性的人群，可待因无法进行生物转化，故没有镇痛活性对于CYP2D6酶高活性的人群，可能短时间内产生过多的活性产物而产生毒副作用曲马多PAIN-E曲马多：弱μ阿片受体激动剂并具有5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制作用每日最大剂量400mg75岁以上的老年人、肝肾功能不全的患者应当减量使用，降低发生癫痫的风险2016新增：使用曲马多时，应慎用或避免使用作用于5-羟色胺或单胺氧化酶抑制剂的药物（例如：三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂），防止出现5-羟色胺综合征便秘的治疗便秘：聚乙二醇的用量由每日口服两次，每次一瓶盖/8盎司，修正为：每日口服两次，每次一满汤匙=17克/8盎司。便秘的治疗便秘：新增其他二线药物包括鲁比前列酮和纳洛西酮（FDA批准用于阿片诱发性便秘），以及利那洛肽（FDA批准用于特发性便秘）。恶心的治疗恶心：考虑联合5羟色胺受体拮抗剂（如：昂丹司琼，8mg口服，3/日；格拉司琼，2mg每日口服），修正为：作为替代药物，应考虑使用5羟色胺受体拮抗剂，因其发生中枢神经系统不良反应的风险较低（如：昂丹司琼，4-8mg 3/日，口服片剂或者口腔崩解片；格拉司琼，2mg每日口服）。恶心的治疗恶心：对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平，2.5-5mg，修正为：对于肠梗阻患者，考虑使用奥氮平口腔崩解片，每日2.5-5mg；奥氮平引起锥体外系反应比氟哌啶醇等典型抗精神病药低。瘙痒的治疗瘙痒： 昂丹司琼用药剂量可考虑参照治疗恶心时的剂量。瘙痒的治疗1.外用治疗（1）低pH的清洁剂和润滑剂（2）冷却剂和局部麻醉药包括薄荷脑、樟脑、石炭酸，局麻药利多卡因和丙胺卡因的混合物恩纳（EMLA）（3）外用抗组胺剂和外用糖皮质激素（4）免疫抑制剂（5）锶盐瘙痒的治疗2.系统治疗（1）抗组胺药、钙剂、维生素C、硫代硫酸钠及镇静催眠等药物，可根据病情选择使用（2）全身性