《外科护理》第四章 外科休克病人的护理PPT.ppt

02 一般护理 维持正常体温 注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。 及时更换被汗液浸湿的衣、被等。 做好病人的皮肤护理。 02 一般护理 预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。 03 病情观察 1 意识和精神 若神志清醒，说明循环血量已基本满足。 如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。 是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。 03 病情观察 2 生命体征 病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg,表明休克存在。 血压回升、脉压增大，表明休克好转。 呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。 多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。 若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重。 第四章 外科休克病人的护理 概述 1 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征。 有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%～90%。 依赖三个因素维持： ①充足的血容量；②有效的心搏出量；③适宜的周围血管张力。 有效循环血量锐减 心跳加快、心排出量增加 微循环收缩期（缺血缺氧期） 1 动脉血压下降 交感-肾上腺轴兴奋 维持循环相对稳定 非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放 微循环处于“只出不进”的低灌注状态 暂时保障心、脑等生命器官血液供应 微循环收缩期（缺血缺氧期） 1 细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢 心、脑器官灌注不足，休克加重 大量酸性产物蓄积 进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降 使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态 微循环处于“只进不出”的再灌注状态 血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗 微循环扩张期（淤血缺氧期） 2 表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒 微循环扩张期（淤血缺氧期） 2 滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态 微循环处于“不进不出”的停滞状态 易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC） 多器官功能受损 组织器官缺氧更加严重 凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活 内脏或全身广泛出血 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期） 3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期） 3 护理评估 2 有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史。 了解病人有无外伤大出血病史。 是否存在严重的局部感染或脓毒症。 发病以来是否进行补液等治疗干预。 主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变。 晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。 心理——社会状况 因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因。 辅 助 检 查 1 血、尿和粪常规 ①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低提示有失血，升高则提示有失液。 ②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在。 ③尿比重增高常提示血容量不足。 ④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。 辅 助 检 查 反映呼吸功能和酸碱平衡动态。 2 动脉血气分析 组织细胞缺氧 血pH和PaO2降低 PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低。 辅 助 检 查 可反映相对血容量和右心功能，正常值为5～10㎝H2O。 3 中心静脉压（CVP） CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标。 5 cmH20提示血容量不足 15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。 20cmH20提示充血性心力衰竭 辅 助 检 查 可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 4 肺毛细血管楔压（PCWP） PCWP正常值为6～15mmHg 降低反映血容量不足（较CVP敏感） 增高则反映左心房压力增大 辅 助 检 查 如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体液丢失的类型和肝、肾等器官功能情况。 5 其他检查 针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施： 尽快恢复有效循环血量 积极处理原发疾病 纠正微循环障碍 保护重要器官功能 预防MODS 体液不足 与大量失血、失液有关。 气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。 体温过高或体温过低 与感染或组织灌注不良有关。 潜在并发症 受伤、压疮、MODS等